Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Отличительные черты

Как и при других внутричерепных кровоизлияниях, при субдуральной гематоме (СГ) первостепенны признаки общего и локального сдавливания головного мозга. Клинически она схожа с эпидуральной (ЭГ), однако встречается чаще и имеет от последней ряд существенных отличий:

  1. При субдуральном типе кровь распространяется между субарахноидальной и твердой оболочками. Эпидуральная гематома локализована в просвете между твердой мозговой оболочкой и черепными костями.
  2. Субдуральное кровоизлияние происходит обычно в результате травматического разрыва впадающих в синусы твердой мозговой оболочки мостиковых вен. Источник кровотечения при ЭГ – артериальные сосуды (чаще средняя менингеальная артерия и ее ветви), реже синусы (сигмовидный, верхний сагиттальный).
  3. Постепенное нарастание симптоматики, характерное для СГ, объясняется венозным типом кровотечения и достаточной площадью для излития крови. В свою очередь, эпидуральное пространство ограничено. Клинически этот тип кровоизлияния характеризуется светлым промежутком и, как правило, более бурным течением.
  4. Для ЭГ присуща односторонняя локализация, для субдуральной нередко двусторонняя, как в месте удара, так и на противоположном полюсе.
  5. Различна КТ-картина: кровоизлияние между черепными костями и твердой мозговой оболочкой имеет вид двояковыпуклой линзы, между паутинной и твердой – серповидную форму.

Симптомы гематомы головного мозга

Развитие субдуральной гематомы происходит в несколько стадий, которые четко чередуются:

  1. В первой фазе сразу после травмы больной теряет сознание. Таким образом, организм реагирует на сильные болезненные ощущения и стресс. Это защитная реакция органа. После приведения в чувство больного, он страдает от слабости и оглушенности, слабой головной боли, что вполне нормально, учитывая данную проблему. В этом случае может происходить развитие ретроградной амнезии, то есть, пациент не помнит те события, которые произошли до травмы. Коварной особенностью этой проблемы является то, что через некоторое время после удара человек не ощущает никаких признаков ухудшения состояния. Такое состояние называют светлым промежутком.
  2. Именно во второй фазе больные чаще всего обращаются за помощью врача. Это связано с невнимательным отношением к своему здоровью, поэтому последствия могут быть очень опасными. Особенно, если человек будет заниматься видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания, например, водить автомобиль.
  3. Наиболее опасной считается третья фаза. Она сопровождается общемозговыми, очаговыми и менингеальными симптомами.

Общемозговыми называют признаки, которые появляются при тяжелых повреждениях головного мозга. Человек при этом страдает от головных болей и нарушений сознания. Повышается апатичность, или, наоборот, больной ощущает апатию и безразличие.

Часто нарушается способность ориентироваться в пространстве, человеку трудно определить, какое время суток или день недели.

В некоторых случаях мозговые функции угнетаются. Такое состояние называют сопором. У пострадавшего отсутствует реакция на обращение к нему, он реагирует только на сильное болевое раздражение.

В редких случаях субдуральные гематомы вызывают приступы судорог общих или локальных. Если проблема возникает у ребенка, то судороги будут наблюдаться в определенной части тела. В случае с взрослыми судорожный синдром является общим.

При появлении специфических признаков подозревают наличие повреждений оболочек головного мозга. Такие симптомы называют менингеальными. При этом человек страдает от:

  • головных болей, которые постоянно усиливаются;
  • рвоты, не связанной с употреблением пищи и не приносящей облегчения;
  • положительных менингеальных знаков, на наличие которых должен проверить врач.

Подобная клиническая картина может наблюдаться при воспалительных процессах или травматических повреждениях паутинной оболочки. Тогда диагностируют субарахноидальную гематому. Она проявляется умеренными общемозговыми признаками или их полным отсутствием.

Опасность представляют не только субдуральные гематомы, но и их последствия. Они появляются, когда мозговые центры сдавливаются увеличивающейся в размерах гематомой. При этом нарушается двигательная активность, ухудшается чувствительность в конечностях или теле, нарушается слуховая, или зрительная функция, возникают проблемы с памятью и координацией движений.

При своевременном лечении, последствия субдуральной гематомы и проведенного хирургического лечения могут полностью отсутствовать. Послеоперационный период пациента проходит в отделении интенсивной терапии под круглосуточным контролем врача и среднего мед.персонала.

Также постоянно проводят компьютерную томографию, чтобы вовремя выявить и предотвратить повторное кровоизлияние. Также проводят медикаментозную терапию и приемом антибиотиков для предупреждения возникновения инфекции.

Послеоперационный период зависит от ухода:

  1. область головы должна быть чистой;
  2. шрам – без изменения цвета;
  3. физические нагрузки должны быть минимальными;
  4. проводится регулярное проветривание.

Последствия операции:

  • Внутричерепная гипертензия;
  • Частичная или полная потеря умственной и физической работоспособности;
  • Частые головные боли;
  • Деформация участка, где проводилась операция;
  • Нарушение слуха;
  • Нарушение зрения;
  • Нарушение речи, мышления, памяти;
  • Лабильность поведения;
  • Головокружения;
  • Нарушения дыхания и сердцебиения;
  • Нарушение координации движений;
  • Нарушение работы выделительной системы;
  • Параличи;
  • Судороги;
  • Различные неврологические нарушения, зависимые от локализации повреждения головного мозга;
  • Инфекционные заболевания головного мозга;
  • Отек головного мозга;
  • Кровотечения.

После проведения операции, больному рекомендуется проходить длительную реабилитацию в медико-курортных заведениях, именно специализирующихся на реабилитации функций головного мозга.

Также рекомендовано:

  1. проходить курсы терапии, диагностики;
  2. избегать стрессовых ситуаций и физического перенапряжения;
  3. отказаться от вредных привычек;
  4. правильно питаться.

После операции пациенту назначается инвалидность на три года. При отсутствии последствий может быть аннулированность инвалидности.

Симптомы гематом головного мозга зависят от их разновидности. По месту возникновения выделяют следующие виды гематом:

  • эпидуральные: располагаются между наружной оболочкой мозга (твердой) и костями черепа;
  • субдуральные: располагаются под твердой мозговой оболочкой (между твердой и паутинной оболочками);
  • внутримозговые: локализуются непосредственно в толще мозговой ткани.

По времени возникновения гематомы бывают:

  • острые: формируются и дают о себе знать приблизительно в первые 3-е суток с момента начала образования гематомы (до образования капсулы);
  • подострые: клиническая симптоматика появляется во время формирования капсулы гематомы. Это промежуток от 4 суток до 15 дней;
  • хронические: признаки гематомы появляются через 15 дней и более от воздействия причинного фактора.

По размеру гематомы (эпи- и субдуральные) бывают:

  • малые: объем излившейся крови до 50 мл;
  • средние: от 51 мл до 100 мл;
  • большие: свыше 100 мл.

Гематомы головного мозга могут быть единичными и множественными, одно- и двусторонними, причем комбинации могут быть самыми разнообразными. Например, левосторонняя малая эпидуральная гематома и правосторонняя средняя субдуральная гематома у одного и того же больного в результате черепно-мозговой травмы.

Если гематома образуется в результате черепно-мозговой травмы, то она может располагаться не только в зоне удара, но и с противоположной стороны – зоне противоудара.

Эпи- и субдуральные гематомы оказывают непосредственное сдавление головного мозга, чем и определяются симптомы. Внутримозговые гематомы вызывают пропитывание ткани мозга кровью, пораженные участки утрачивают свои функции, что тоже проявляется клиническими признаками.

Исход гематом не всегда благоприятен. Нередки такие осложнения, как вялость, слабость и гипотрофия мышц, гиподинамия, снижение зрения и слуха, нарушение равновесия, глотания, речи, письма. Могут быть и ментальные расстройства в виде снижения памяти, слабоумия, неврозов. Нередко осложнением бывает судорожный синдром по типу эпилепсии.

У маленьких детей гематомы в полости черепа могут привести к развитию детского церебрального паралича (ДЦП), эпилепсии, гидроцефалии, задержки интеллектуального развития, психическим расстройствам.

Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови, локализованное между внутренней поверхностью черепа и твердой оболочкой мозга. Вызывает общее и местное сдавление головного мозга. Возникает в результате нанесения травмы. Эпидуральная гематома головного мозга встречается с частотой до одного процента от всех черепно-мозговых травм.

Эпидуральная и субдуральная гематома

Средний ее объем достигает ста двадцати миллилитров; минимальный – тридцать, максимальный – двести пятьдесят. В диаметре составляет семь-восемь сантиметров. Обычная локализация эпидуральной гематомы – одна-две доли мозга; чаще встречаются гематомы височной области и смежных с ней участков. Для них характерна утолщенная центральная часть, сужающаяся к периферии.

Компрессия твердой мозговой оболочки и вещества мозга возникает в результате несжимаемости гематомы. Она как бы продавливает оболочку своей массой, образуя вмятину соответствующей величины. Чаще всего причиной появления гематомы служит средняя оболочечная артерия вместе с ветвями, иногда вены, синусы. Еще реже источником кровотечения является диплое.

У детей до двухлетнего возраста твердая мозговая оболочка сращена с внутренней поверхностью черепа плотнее, чем у взрослых. Поэтому эпидуральная гематома у детей наблюдается значительно реже.

Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:

  • Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.

Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.

  • Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.
    Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.
  • Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.
    • При острой формесубдуральной гематомы появляется:
    1. сильная головная боль;
    2. тошнота;
    3. сильная рвота;
    4. нарушение сознания (кома, обморок, судороги);
    5. повышение артериального давления.
    • Внутричерепная гипертензия;
    • Частичная или полная потеря умственной и физической работоспособности;
    • Частые головные боли;
    • Деформация участка, где проводилась операция;
    • Нарушение слуха;
    • Нарушение зрения;
    • Нарушение речи, мышления, памяти;
    • Лабильность поведения;
    • Головокружения;
    • Нарушения дыхания и сердцебиения;
    • Нарушение координации движений;
    • Нарушение работы выделительной системы;
    • Параличи ;
    • Судороги ;
    • Различные неврологические нарушения, зависимые от локализации повреждения головного мозга;
    • Инфекционные заболевания головного мозга;
    • Отек головного мозга;
    • Кровотечения.

    Субдуральная гематома головного мозга: причины, симптомы, лечение, прогноз

    В случае консервативного лечения маленьких гематом при незначительном отёке, процент быстрого восстановления довольно высок. При хирургическом удалении гематом с умеренной декомпенсацией, прогноз в большинстве случаев будет благоприятным. Процент смертельных случаев минимален.

    Однако, если эпидуральная гематома протекает без светлых промежутков, летальность может повышаться до 25%. Если помимо эпидуральной гематомы обнаруживается субдуральная гематома, прогноз будет гораздо хуже, и тогда летальность достигает 90%, это же касается и несвоевременного лечения.

    В большинстве случаев, при адекватном и своевременном начале терапии, последствия отсутствуют. В противном случае, человек может умереть. Если вследствие гематомы повреждается мозг, может возникнуть полный или частичный паралич.

    К профилактическим мерам можно отнести только скорейшее обращение за врачебной помощью сразу же после получения серьёзной травмы головы.

    Практически 22% тяжелых ЧМТ (черепно-мозговых травм) сопровождаются появлением субдуральной гематомы. В отличие от эпидуральной, субдуральная форма кровоизлияния может образоваться не только на травмированном участке головы, но и с противоположной стороны.

    Исходы субдуральных гематом существенно зависят от их сочетания с очагами размозжения мозга, локализации, объема, распространенности, возраста пострадавших, соматической отягощенности, сроков хирургического вмешательства и клинической фазы, в которой оперирован пострадавший. При своевременном удалении изолированных СГ, особенно подострых, в фазе умеренной клинической декомпенсации летальность незначительна и преобладает хороший функциональный исход.

    При этом виде травм летальный исход наступает в 50–60% случаев. Чаще умирают пациенты пожилого возраста. Наиболее благоприятный прогноз для больных, которым была проведена хирургическая операция на протяжении первых шести часов после черепно-мозговой травмы.

    Легкие формы кровоизлияний поддаются консервативному лечению и рассасываются в течение месяца. В некоторых случаях происходит трансформация в хроническую форму.

    Угроза летального исхода сохраняется и после удаления кровоизлияния путем хирургического вмешательства, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека.

    При занятиях травматичными видами спорта важно одевать средства защиты

    Для того чтобы избежать появления травм и кровоизлияний, необходимо соблюдать правила техники безопасности. При езде на мотоциклах, роликовых коньках, занятиях экстремальными видами спорта или нахождении на стройках нужно использовать защитный шлем.

    Устранением последствий ЧМТ занимаются такие специалисты, как нейрохирург, травматолог и невролог. При любых черепно-мозговых травмах необходимо обратиться за консультацией к врачу.

    Подострая форма ЭГ

    Пациенты с субдуральной гематомой подлежат немедленной госпитализации, чем раньше будет получена квалифицированная медицинская помощь, тем меньше риск для жизни. Лечение субдуральных кровоизлияний может быть консервативное и оперативное.

    Консервативные методы лечения применяются при наличии маленьких не прогрессирующих субдуральных гематом. К основным методам консервативной терапии относятся:

    • Положение больного в постели с приподнятым головным концом на 30-40°. Такое положение облегчает отток крови из полости черепа.
    • Дегидратационная терапия позволяет освободиться от лишней жидкости и предупреждает отек мозга. С этой целью при субдуральных гематомах назначают осмотические лекарственные препараты (Маннитол), петлевые диуретические лекарственные препараты (Фуросемид), препараты для улучшения метаболических процессов.
    • Применяется кислородотерапия.
    • В случаях нарастания дыхательной недостаточности подключают аппарат искусственной вентиляции легких.
    • При наличии субдурального кровоизлияния целесообразно назначать препараты, поддерживающие сердечно-сосудистую систему, проводится контроль артериального давления.

    https://www.youtube.com/watch?v=eKnaGfWBkq0

    Показания к хирургическому вмешательству при лечении субдуральной гематомы:

    • Острый тип субдуральных гематом с большим объемом кровоизлияния.
    • Ухудшения состояния даже при малом объеме субдурального кровоизлияния.
    • Подострый тип или хроническая субдуральная гематома с большим объемом кровоизлияния и ухудшением клинических симптомов.

    В острых формах субдуральной гематомы проводят краниотомию. Проводится трепанация черепа, и извлекается сгусток. Затем убирают скопившуюся кровь методами орошения и всасывания. Такая операция очень рискованная, но без нее острые субдуральные гематомы угрожают жизни человека.

    При меньших объемах кровоизлияния и хронических формах субдуральной гематомы производят высверливание в кости черепа маленького отверстия. Затем хирург вставляет туда резиновую трубочку для оттока крови. Пациентам обязательно назначают противосудорожные препараты. Затем требуется долгая реабилитация путем приема лекарственных препаратов.

    Тип субдуральной гематомы головного мозга, клинические признаки при котором проявляются в течение первых трех суток после воздействия провоцирующего фактора.

    Возможные варианты течения:

    1. Классический – редкий, обычно сопутствует среднетяжелым повреждениям, характеризуется этапностью: потеря сознания в момент нанесения травмы; светлый промежуток, продолжительность которого вариабельна (от минут до нескольких суток), в этот период жалобы незначительны и очаговая симптоматика обычно отсутствует; выключение сознания повторно, с предшествующим этому разворачиванием клиники.
    2. Со слабо выраженным периодом относительного благополучия – сопровождает тяжелые ЧМТ. Первоначально тяжелое коматозное состояние, развернутая общемозговая и очаговая симптоматика объясняется повреждением вещества мозга в результате ушиба. После частичного восстановления сознания, сопровождаемого четкой клиникой, наступает повторная его утрата.
    3. Без присутствия светлого промежутка – этот тип наиболее распространен. Изначальная кома на фоне тяжелых травм не претерпевает изменений вплоть до операции либо смерти пациента.
    Читайте также:  Литий – лекарство от депрессии или вред

    Клиника разворачивается в период от 4 до 14 суток после получения травмы.

    Первоначальная симптоматика нарастает медленно, нередко напоминает интоксикацию алкоголем, менингит, субарахноидальное кровоизлияние. В этой связи диагностика бывает затруднена.

    Различают три варианта течения:

    1. Классический – также характеризуется трехфазностью (утрата сознания, период относительного благополучия, нарушение сознания повторно), однако в отличие от острой гематомы симптомы нарастают не так бурно, а светлый промежуток выражен четче.
    2. Без первоначальной утраты сознания.
    3. Со стертым периодом относительного благополучия.

    Принято различать три варианта:

    • классический с выраженным светлым промежутком;
    • с маловыраженным светлым промежутком;
    • с отсутствием светлого промежутка.

    Гематома этой формы имеет некоторую схожесть с острой, однако следует выделять некоторые различия:

    • светлый промежуток наступает приблизительно через 20 минут после получения травмы и может длиться более десяти дней;
    • жизненно-важные функции остаются сохранными;
    • может наблюдаться аритмия и изменение артериального давления, но не всегда;
    • сознание не изменяется или же возникают признаки умеренного сопора;
    • наличие застоя крови на глазном дне.

    После светлого промежутка нарушение сознания наступает моментально, и переходит в состояние: оглушение — кома.

    Хроническая форма ЭГ практически никогда не встречается в медицинской практике.

    Клинические проявления эпидуральной гематомы характеризуются острым появлением и наличием так называемого светлого промежутка, характеризующегося определенным восстановлением неврологических функций, а в первую очередь сознания пациента. При этом сохраняются и другие симптомы: головокружения различной интенсивности, общая слабость, головная боль и психологическое оглушение.

    После того как короткий «светлый» период проходит, возвращаются все симптомы: сильная тошнота с рвотой, возникает нервное возбуждение, которое быстро переходит в сопор и кому. В тяжелых случаях кома развивается изначально. Наблюдается падение артериального давления, брадикардия и различная неврологическая симптоматика.

    Очень часто «светлый» период полностью отсутствует. Тогда больной изначально находится в состоянии глубокого нарушения сознания вплоть до комы. В ряде случаев состояние самостоятельно или на фоне медицинского вмешательства улучшается: кома сменяется на сопор, но все же остается ярко выраженный неврологический дефицит, имеющий тенденцию к увеличению.

    В отсутствии лечения развиваются последствия хронической субдуральной гематомы головного мозга. У пациента наблюдают остаточные неврологические явления вплоть до инвалидизации.

    Причины и механизм развития

    К образованию субдуральных гематом приводят тупые травмы, которые не повреждают кости черепа. Скопившаяся кровь оказывает сдавливающее действие на ткани мозга. Субдуральные гематомы характеризуются светлым промежутком и возникновением неврологической симптоматики. Зачастую, лечение не обходится без хирургического вмешательства.

    Причин развития субдуральных кровоизлияний достаточное количество. Ими могут стать, например ДТП (дорожно-транспортное проишествие) – основная причина развития субдуральных гематом. Травматический вид гематомы может возникнуть при ударе о панель машины в случае экстренного торможения, при ударе другим автомобилем в случаях езды без ремней безопасности и прочее.

    Травмы, полученные при занятии спортом. Субдуральное кровоизлияние может возникнуть вследствие неудачного прыжка, падения. Потенциально опасными считаются такие виды спорта: конькобежный спорт, фигурное катание, альпинизм, лыжный спорт, горный туризм, художественная гимнастика.

    Падение человека с высоты собственного роста с ударом головы о твердую поверхность (падение во время гололеда и прочее). Травма при производстве. Например, травматическое субдуральное кровоизлияние может возникнуть при несоблюдении правил техники безопасности среди строителей при высотных работах, работа без защитного головного убора.

    К образованию субдуральных гематом могут привести сосудистые заболевания: атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертония, аневризма. Субдуральное кровоизлияние может возникнуть как на стороне повреждения, так и на противоположной стороне. Типичным признаком для субдуральных гематом является постепенное развитие.

    Скорость проявления клинических симптомов зависит от вида поврежденного сосуда и объема излившейся крови. Клиническая картина разворачивается быстрее, если повреждается крупный сосуд и развивается большое кровоизлияние. Временной период от получения травмы до появления клинических проявлений называется светлым промежутком.

    Причины острого вида:

    1. Падение;
    2. Падение на голову различных предметов;
    3. Травма при аварии;
    4. Спортивная травма;
    5. Удар в область головы.
    • Нетравматической природы:
    1. Самопроизвольное выхождение крови из сосудистого русла под влиянием препаратов антикоагулянтов;
    2. Подкидывание малыша, активные игры и т.д.

    Причины хронического вида:

    1. Легкие или повторяющееся травмы головы.

    В этиологии заболевания преобладает травма головы, полученная в ДТП, при падении либо направленном ударе. Возможны и более редкие причины нетравматического характера:

    1. Синдром детского сотрясения – патологическое состояние, возникающее при подбрасывании маленького ребенка и сотрясении нефиксированной головы. Разрыв мостиковых вен при данном синдроме связан с их значительной растянутостью вследствие большей ширины субдурального пространства у детей.
    2. Применение в родоразрешении приборов для извлечения ребенка щипцов, родовые травмы.
    3. Вероятность разрыва венозных сосудов повышена у страдающих алкоголизмом, а также у пожилых. У них расширение пространства между субарахноидальной и твердой мозговыми оболочками происходит вследствие атрофии мозга.
    4. С возрастом возрастает риск субдурального кровоизлияния на фоне артериальной гипертензии, атеросклеротических поражений сосудов и их повышенной хрупкости.
    5. Снижение давления ликвора (например, при спинномозговой пункции) в редких случаях также может привести к расширению субдурального пространства и разрыву мостиковых вен.
    6. Наличие кист субарахноидальной оболочки головного мозга.
    7. Прием ряда лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты), заболевания, связанные с дефицитом витамина К.

    Гематома мозга может возникать вследствие таких факторов:

    • травмы головы;
    • опухоль головного мозга;
    • аномалия развития кровеносных сосудов – аневризмы, мальформации сосудов;
    • постоянная гипертония;
    • заболевания печени;
    • инфекционные заболевания мозга;
    • аутоиммунные заболевания – красная волчанка, узелковый периартериит;
    • неврологические патологии;
    • заболевания крови, при которых нарушается ее свертываемость – лейкемия, гемофилия, серповидно-клеточная анемия, вирусная геморрагическая лихорадка;
    • сепсис (заражение крови);
    • прием антикоагулянтов, способствующих угнетению функции свертываемости крови.

    Иногда встречается гематома мозга у новорожденных. Ее причиной становятся:

    • осложненные роды;
    • травмы, полученные ребенком в результате прохождения родовыми путями;
    • внутриутробная гипоксия (кислородное голодание);
    • нарушение свертываемости крови.
    • удар небольшим предметом по голове;
    • удар головой непосредственно о травмирующий предмет.

    Помимо височной зоны очень часто повреждается нижнетеменная область. При формировании временной деформации черепа, происходит разрыв сосудов, которые непосредственно связаны с твёрдой оболочкой.

    Этот механизм и провоцирует развитие гематомы и отёк мозга.

    Основная причина появления эпидуральной и внутримозговой гематомы — травматическое повреждение головного мозга. Чаще всего подобная ситуация развивается в результате двух сценариев. При первом сценарии небольшой предмет (тяжелая палка, стеклянная бутылка и т. д.) ударяет по неподвижному черепу. При втором сценарии удар черепа приходится на неподвижную структуру, например, на ступени лестницы, мраморный пол и т. д.

    Узнайте, как лечить черепно-мозговую травму в зависимости от степени тяжести.

    Дополнительное усиление кровоизлияния возникникает при вдавленных переломах черепа, когда осколки кости погружаются ниже уровня их нормального расположения. В этом случае происходит отслойка твердой мозговой оболочки и скопление под ней крови. При этом гематома имеет характерную форму – большой объем в центральной части, с постепенным уменьшением на периферию.

    В результате скопления в ограниченной полости черепа крови значительно повышается внутричерепное давление и возникает гипертензия, что обуславливает сдавление головного мозга и развитие тяжелых симптомов. Лечение субдуральной гематомы головного мозга должно быть проведено в минимально короткие сроки для улучшения прогноза и предотвращения вклинивания ствола головного мозга в анатомические отверстия, где может произойти его защемление.

    Чем опасна эпидуральная гематома: диагностика и лечение

    Производится консервативным способом или хирургическим путем, в зависимости от ее вида, объема, а также индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и сдавливания мозговых структур – стимул к операции в максимально короткие сроки от момента нанесения травмы (или разрыва сосуда).

    а) При МРТ без контрастирования на снимке определяются очаги скопления жидкости указанные белыми стрелками — подострые субдуральные гематомы. б) При МРТ визуализируются очаги повышенной интенсивности сигнала (указаны стрелками белого цвета), а также очаги пониженной интенсивности МРТ-сигнала (указаны черными стрелками), данные признаки характерны для острых субдуральных гематом.

    Абсолютным показанием для оперативного лечения субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, определяемая на визуализирующем исследовании (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддерживанием жизненных функций, контролем внутричерепного давления.

    Операция показана и при подостром субдуральном кровоизлиянии, если отмечается усиление очаговой симптоматики, появление признаков внутричерепной гипертензии.Автор статьи: Алексей Борисов (врач-невролог) Практикующий врач-невролог. Окончил Иркутский государственный медицинский университет. Работает в факультетской клинике нервных болезней. Подробнее…

    Лечение сальмонеллеза
    Лечение саркоидоза кожи
    Лечение саркоидоза легкого
    Лечение саркомы Капоши
    Лечение саркомы матки
    Лечение саркомы Юинга
    Лечение сахарного диабета второго типа
    Лечение сахарного диабета первого типа
    Лечение себореи
    Лечение сепсиса
    Лечение сердечной недостаточности
    Лечение сибирской язвы
    Лечение синдрома Бадда-Киари
    Лечение синдрома Гийена-Барре
    Лечение синдрома Жильбера
    Лечение синдрома Пархона
    Лечение синдрома поликистозных яичников
    Лечение синдрома пустого турецкого седла
    Лечение синдрома раздраженного кишечника
    Лечение синдрома Шегрена
    Лечение синусита
    Лечение системной красной волчанки
    Лечение системной склеродермии
    Лечение системный склероз
    Лечение сифилиса
    Лечение сколиоза
    Лечение соматоформных расстройств
    Лечение спинального инсульта
    Лечение спондилеза и спондилоартроза
    Лечение стеноза гортани
    Лечение стеноза трахеи
    Лечение стенозирующего лигаментита
    Лечение столбняка
    Лечение стоматита
    Лечение стригущего лишая
    Лечение субарахноидального кровоизлияния

    Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

    При установлении диагноза субдуральной гематомы показано неотложное хирургическое вмешательство. Соответственно стороне и области расположения СГ производят костно-пластическую или резекционную трепанацию (последняя менее желательна). При субдуральных гематомах в образованное трепанационное окно выбухает напряженная синюшная непульсирующая или вяло пульсирующая твердая мозговая оболочка.

    Ее подковообразно вскрывают с основанием, обращенным к верхнему стреловидному синусу. Субдуральное скопление жидкой крови и ее свертков удаляют с помощью шпателя, струи изотонического раствора натрия хлорида и влажных ватных шариков. Отыскивают источник кровотечения и осуществляют тщательный гемостаз.

    Операцию, если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки, укладыванием костного лоскута на место и послойным восстановлением покровов черепа. Для оттока крови и тканевого отделяемого в ране на сутки оставляют дренаж. В последнее время успешно используют эндоскопическое удаление СГ, особенно подострых, через небольшое отверстие в черепе (см.

    Эндоскопические операции при ЧМТ). При небольших субдуральных гематомах объемом до 30 мл и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях постоянного клинического и КТ контроля допустимо воздерживаться от оперативного вмешательства. Через 3-4 нед. на фоне консервативного лечения обычно происходит рассасывание субдуральных гематом.

    Если у пострадавшего не наблюдается нарушение сознания, а кровоподтёк имеет толщину меньше одного сантиметра со смещением церебральных структур менее трех сантиметров, назначается консервативная терапия. Также консервативное лечение с проведением наблюдения посредством МРТ и КТ назначается пострадавшим, которые находятся в коме.В ходе лечения применяются следующие препараты:

    • антифибринолитические средства;
    • нифедипин;
    • маннитол;
    • симптоматические лекарства.

    Если диагностирован острый или подострый тип гематомы, которому сопутствует сдавливание головного мозга, очаговая симптоматика или внутричерепная гипертензия, то необходимо проводить операцию. В таком случае проводится трепанация черепа, и через фрезевое отверстие ликвидируется кровоподтек. Для хронических гематом хирургические мероприятия применяются, если отмечается увеличение кровоподтека в размере, и возникают застойные диски, которые можно обнаружить, проведя офтальмоскопию. Операция заключается в установке дренажа.

    Последствия внутричерепного кровоподтека, в отличие от простого синяка, в большинстве случаев очень весомые. Если не оказать своевременное лечение, половина таких травм заканчиваются летальным исходом. Самыми опасными являются повреждения мозгового ствола, наличие инфекционно-воспалительных процессов и рецидив гематомы.

    Тяжелые последствия гематомы:

    • неврологические расстройства;
    • размозжение нервных тканей;
    • повреждение головного мозга.

    Независимо от типа внутричерепного кровоизлияния, оно обязательно нуждается в квалифицированном лечении на территории стационара. При своевременном устранении кровоподтека, который создает давление на головной мозг, большинство нарушений могут быть обратимы, и пострадавший вскоре вернется к обычному образу жизни.

    Эпидуральная гематома головного мозга — это внутричерепное скопление крови, которое располагается между внутренней стенкой черепа и твёрдой оболочкой мозга, вследствие чего происходит сдавливание тканей мозга.

    Частота встречаемости данной патологии составляет примерно 1% от всех случаев травм головы .

    В среднем, объём мозговой гематомы достигает 120 мл, размер маленькой гематомы — 30 мл, размер большой — 250 мл. Размер приблизительно равен 7-8 см. Зачастую эпидуральная гематома затрагивает одну или две доли мозга.

    Чаще всего возникают поражения височной зоны и прилегающих к ней участков. Такое поражение характеризуется уплотнённой центральной частью, которая сужается к периферии.

    Деформация твёрдой мозговой оболочки и вещества мозга происходит из-за несжимаемости гематомы. Иными словами, она оказывает на оболочку давление из-за своей массы, при этом формируется вмятина определённого размера.

    Источником кровотечения в большинстве случаев является артерия с ветвями, реже — вены и синусы, и только в исключительных случаях — губчатая ткань, которая находится между внутренними и наружными слоями черепа.

    У деток, которые не достигли двухлетнего возраста, твёрдая оболочка мозга намного более плотно сращена с внутренней поверхностью черепа, нежели у взрослого человека. Именно поэтому такая патология в этом возрасте практически не встречается.

    Основной метод лечения заболевания – проведение нейрохирургической операции. Однако в ряде случаев, когда кровоизлияние не превышает 20–50 мл, возможно лечение гематомы головного мозга без операции. При этом у пациента должны отсутствовать признаки сдавления ткани головного мозга.

    Наиболее распространенный метод лечения – выполнение небольшого трепанационного отверстия непосредственно над гематомой с удалением скопившейся крови. Если объем кровоизлияния или симптоматика нарастает чрезвычайно быстро, то проводится полноценная трепанация черепа с непосредственным удалением сгустка крови, а также перевязкой источника кровотечения и тампонадой.

    субдуральная гематома что это

    После этого показана пластика местных тканей. Любое хирургическое лечение проводится одновременно с консервативным. Рекомендуется использование лекарственных средств для борьбы с отеком ткани головного мозга, а также улучшения гемостаза и уменьшения имеющихся симптомов. Желательно как можно раньше начать реабилитационные мероприятия. Последствия гематомы головного мозга после операции проведенной в наиболее ранний момент времени минимальны.

    Существуют определенные последствия удаления гематомы головного мозга. К ним относят: резкое падение внутричерепного давления, нарушение путей оттока спинномозговой жидкости, вероятность развития воспалительного процесса в месте проведения операции.

    Существуют разные способы лечения хронических субдуральных гематом. КТ и МРТ резко расширили сферу применения щадящих хирургических методик, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

    Наименее травматичной и эффективной является эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отверстие с промыванием ее полости изотоническим раствором натрия хлорида и последующим установлением закрытой наружной дренажной системы (ЗНД). Этот метод имеет ряд преимуществ: дренирование осуществляют нефорсированно, что уменьшает риск формирования послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом, создает лучшие возможности для постепенного расправления длительно сдавленного мозга, уменьшает угрозу инфекции, позволяет одновременно дренировать двухсторонние гематомы, допускает выполнение манипуляций под местной анастезией.

    Читайте также:  Нарушение речи у взрослых: причины возникновения, виды и классификация

    Строгое соблюдение методики операции предупреждает вхождение воздуха в полость гематомы и возникновение напряженной пневмоцефалии. Вместе с тем, метод ЗНД должен применяться нестандартно по всем деталям. Возраст больных, клиническая фаза, состояние головного мозга и краниоцеребральные соотношения и другие факторы диктуют свои условия в определении как объема эвакуации жидкости после промывания содержимого гематомы, так и длительности дренирования.

    Как известно, повышенное содержание продуктов гиперфибринолиза в полости гематомы способствует повторным кровоизлияниям из сосудов внешней капсулы ХСГ. Поэтому эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее полости — важнейший прием, разрывающий самоподдерживающийся цикл микрогеморрагий из новообразованных капсулярных сосудов.

    • Немедленная госпитализация;
    • Консервативное лечение:
    1. Противоотечные препараты (индометацин,велоплант,диакарб, имупрет и другие);
    2. Препаратыдля улучшения кровообращения головного мозга (верапамил, дилакор, фелодипин, нифедипин, кавинтон и другие);
    3. Препараты для улучшения метаболизма головного мозга (церебронорм, нео-цереброн, тиоцетам, цитофлавин);
    4. Обезболивающие препараты (пенталгин, раптен,моваисн,мелоксам и другие);
    5. Притиворвотные препараты (метоклопрамид и другие);
    6. Витамины (группы А, С).
    7. Консервативное лечение поводится под постоянным контролем артериального давления.
    • Оперативное лечение представляет собой произведение операции трепанации черепа с последующим отсасыванием скопившееся крови промыванием физиологическим раствором. Далее восстанавливается целостность черепа с последующим дренированием.

    Признаки появления субдуральной гематомы

    • Главным признаком скопления крови под твердой оболочкой является разная величина зрачков (анизокория). При прогрессировании гематомы и без оказания медицинской помощи, анизокория сменяется мидриазом.
    • Характерным опаснымпризнаком является временное улучшение состояния (« светлый промежуток»), который свидетельствует об увеличении гематомы.
    • Если причиной субдуральной гематомы является травмирующий фактор, то она часто сочетается с закрытой черепно-мозговой травмой.

    При это еще появляются признаки ушиба головного мозга:

    • общемозговые симптомы: головная боль;
    • нарушение сознания;
    • головокружение;
    • судороги и другие.
    • неврологические симптомы:
    • парезы;
    • параличи;
    • нарушение функции дыхания;
    • сердечно-сосудистой системы и другие.

    Субдуральные гематомы имеют общие основные симптомы:

    • помутнение сознания;
    • психические расстройства;
    • головная боль;
    • тошнота с порывами рвоты.

    Существует три стандартных этапа нарушения сознания:

    1. Потеря сознания после травмы;
    2. Временное просветление;
    3. Повторная потеря сознания.

    Но чаще образование субдурального кровотечения сочетается с другими повреждениями, например ушибом головного мозга. В таком случае временное просветление слабо выражено, или его может вообще не быть.

    Период временного просветления бывает различным:

    • Несколько минут или часов — при остром субдуральном кровоподтёке;
    • Несколько суток — если наблюдается подострый вид;
    • Несколько недель или месяцев (иногда лет) — когда диагностируется хроническая субдуральная гематома.

    Чаще при этой травме возникают такие расстройства сознания:

    • аменция (тяжелая форма помрачения сознания);
    • делирий (психическое расстройство);
    • онейроид (психопатологический синдром);
    • сумеречное состояние.

    Также у пострадавшего можно наблюдать нарушения памяти и нелепое поведение с внезапными приступами эйфории. Возможно психомоторное возбуждение.

    Если пациент находится в сознании, то при осмотре могут быть жалобы на сильные головные боли, головокружение, светобоязнь, частичную потерю памяти. Хроническая субдуральная гематома нередко приводит к частичной потере зрения.

    Острые субдуральные гематомы имеют такие симптомы:

    • артериальная гипотония;
    • гипертензия;
    • нарушения дыхания;
    • нарушенная координация;
    • плохая реакция рефлексов.

    Субдуральная гематома часто сопровождается очень важным симптомом — разный размер зрачков. При этом в шестидесяти процентах случаев с острым видом таких повреждений, расширение зрачка (мидриаз) происходит по той же стороне, где и повреждение. Если же кровоподтёк сочетается с ранением противоположного полушария мозга, то расширения зрачка будет на противоположной стороне от кровоподтёка.

    • Главным признаком скопления крови под твердой оболочкой является разная величина зрачков (анизокория). При прогрессировании гематомы и без оказания медицинской помощи, анизокория сменяется мидриазом.
    • Характерным опасным признаком является временное улучшение состояния (« светлый промежуток»), который свидетельствует об увеличении гематомы.
    • Если причиной субдуральной гематомы является травмирующий фактор, то она часто сочетается с закрытой (ушибом) черепно-мозговой травмой.
    1. головная боль;
    2. нарушение сознания;
    3. головокружение;
    4. судороги и другие.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Подавляющее большинство субдуральных гематом образуется в результате ЧМТ. Значительно реже они возникают при сосудистой патологии головного мозга (например, гипертоническая болезнь, артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации и т.д.), а в части случаев бывают следствием приёма антикоагулянтов.

    субдуральная гематома особенности

    Изолированные субдуральные гематомы составляют приблизительно 2/5 общего количества внутричерепных кровоизлияний и занимают первое место среди различных видов гематом. Среди пострадавших с ЧМТ острая субдуральная гематома составляет 1-5%, достигая 9-22% при тяжёлой ЧМТ. Субдуральные гематомы преобладают у мужчин по сравнению с женщинами (3: 1), их встречают во всех возрастных категориях, но чаще у лиц старше 40 лет.

    Клиническая картина субдуральных гематом

    Симптоматика заболевания имеет в каждом конкретном случае свои особенности и во многом зависима от локализации, объема и темпов нарастания гематомы. Значительно влияют на характер клинических проявлений сопутствующий ушиб и повреждение мозга, возраст пациента.

    Доминируют в клинике:

    1. Полная потеря сознания вплоть до комы – в случае тяжелого течения острой гематомы. Оценка сознания производится в баллах (от 0 до 15) на основании шкалы ком Глазго.
    2. Симптомы вклинения ствола мозга (триада Кушинга) – брадикардия, гипертензия и утрата сознания.
    3. Стволовые симптомы – колебания артериального давления, расстройство дыхания, гипертермия, нарушение тонуса и рефлексов.
    4. Качественные нарушения сознания, психические расстройства – делириозные и онейроидные, утрата памяти, лобное поведение, эйфория, отсутствие критики к собственному состоянию.
    5. Психомоторное возбуждение, развитие генерализованных клонико-тонических судорог.
    6. Головная боль – носит обычно распирающий характер, иррадиирует в глазные яблоки, затылок, может сопровождаться многократной рвотой, светобоязнью, снижением зрения.
    7. Менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского).

    Очаговая симптоматика:

    • расширение зрачка (мидриаз) на стороне кровоизлияния со снижением реакции на свет, нередко сопровождаемое птозом (опущением века) и нарушением подвижности глазного яблока;
    • двигательные расстройства конечностей на противоположной кровоизлиянию стороне тела (парез, плегия);
    • фокальные судороги;
    • патологические рефлексы (Бабинского, рефлексы автоматизма);
    • в зависимости от области поражения мозга – расстройства чувствительности, речи (моторная, сенсорная афазия), обоняния (гипоаносмия), выпадение полей зрения и т.д.

    Субдуральные гематомы характеризуются волнообразным течением, появлением мозговых симптомов, очаговых и стволовых симптомов. Характер очаговых симптомов зависит от локализации кровоизлияния.

    Проявление и интенсивность мозговых симптомов при субдуральных гематомах находится в прямой зависимости от интенсивности и объема сдавления головного мозга. От характера поражения ствола мозга зависит проявление стволовой симптоматики. В клинике субдуральных гематом различают 3 варианта течения.

    Острая форма субдуральной гематомы:

    1. После травмирования головы. у пациента, как правило, нарушается сознание (обморок или кома) под действием болевого шока, стресса, приспособительно-защитной реакции.
    2. Часто, человек пробуждается и у него наблюдается слабая головная боль, слабость.
    3. Также может быть ретроградная амнезия с потерей памяти всех предшествующих травме, событий.
    4. Пациент может не ощущать симптомов нарастание гематомы.

    При неоказании медицинской помощи, гематома увеличивается и представляет опасность для человека при управлении автомобилем, выполнении служебных обязанностей и других факторов, так как может возникнуть внезапная потеря сознания.

    В этой стадии приобретают интенсивность:

    1. общемозговые (сильнейшая головная боль, нарушение сознания, апатия, безразличие, возбуждение, сопор без ориентации во времени и пространстве, судороги) ,
    2. неврологические симптомы (различные, в зависимости от области локализации гематомы и от области поражения головного мозга сдавлением этой гематомы);
    3. менингеальные симптомы (прогрессирующая головная боль, рвота без облегчения, менингеальные признаки).
    • ригидность мышц затылка и шеи с запрокидываем головы назад,
    • симптомы Кернига (невозможность пассивного разгибания ноги в коленной суставе, при пассивном приведении головы к груди, непроизвольно сгибается нога в коленном суставе),
    • Симптом Гиллена (при давлении на четырехглавую мышцу бедра, происходит непроизвольное сгибание коленного сустава и приведение его к голове),
    • При легком поколачивании по скулам. усиливается головная боль и появляется гримаса боли на лице пациента,
    • Симптомы Брудзинского (при давлении на лобковую область, сгибаются ноги в коленных суставах, и сюда входят симптом Кернига и Гиллена).

    Эти признаки могут различно сочетаться или проявляться полностью.

    Диагностика

    Распознавание ХСГ основывается на тщательном анализе анамнеза (факт легкой ЧМТ, внезапные ухудшения и выраженные ремиссии в течении заболевания) и клинической картины. Среди инструментальных методов диагностики хронических субдуральных гематом значимы ЭхоЭС (выраженное смещение М-эха) и АГ (характерная линзообразная бессосудистая зона, отделяющая сосудистый рисунок пораженного полушария от внутренней поверхности костей свода черепа). Наиболее адекватными методами распознавания ХСГ являются КТ и МРТ.

    КТ-синдром характеризуется зоной измененной плотности (гиподенситивной, гиперденситивной либо гетероденситивной) между костями черепа и веществом мозга, имеющей линзовидную форму и многодолевое распространение. Типично отсутствие субарахноидальных щелей на стороне расположения гематомы, что особенно важно для диагностики изоденситивных ХСГ.

    При двухсторонних гематомах конвекситальные субарахноидальные пространства не дифференцируются с обеих сторон, отмечается сближение передних рогов боковых желудочков, а также изменение их «талии» и сближение задних рогов. КТ-синдром ХСГ изредка дополняется другими прямыми признаками: феноменом седиментации, визуализацией капсулы гематомы, многокамерности ее строения или интрагематомных трабекул.

    МРТ-синдром хронических субдуральных гематом характеризуется:

    • наличием гомогенной зоны сигналов повышенной активности (вне зависимости от давности ХСГ и ее консистенции) над веществом головного мозга;
    • значительным преобладанием площади патологической зоны над ее толщиной при линзовидной или серповидной форме на аксиальных срезах и линзовидной на фронтальных.

    МРТ имеет особые преимущества перед КТ в диагностике изоденситивных и плоскостных ХСГ.

    Распознавание субдуральных кровоизлияний процесс непростой. Для постановки точного диагноза необходимы комплексные действия специалистов. Они включают в себя:

    • Тщательный сбор анамнеза: необходимо выяснить характер травмы, развитие клинических симптомов, жалобы.
    • Магнитно-резонансная томография помогает выявить точную локализацию субдуральных гематом и точный объем кровоизлияния.
    • Компьютерная томография.
    • Рентгенография черепа – обязательная процедура для всех пациентов с ЧМТ.

    Субдуральная и эпидуральная гематома клинически не имеют значительных отличий. Дифференциальной диагностике способствует компьютерная томография. Так, на КТ головного мозга эпидуральная гематома выглядит как двояковыгнутая линза, а субдуральная приобретает вогнутую форму серпа.

    Снимок при эпидуральной гематоме

    При постановке диагноза острота процесса определяется временным промежутком от начала травмы, после которого развились симптомы. Для острой гематомы этот период составляет не более трех суток, для подострой – две-три недели, и для хронической – больше трех недель.

    Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.

    Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.

    При постановке диагноза следует дифференцировать эпидуральную гематому от субдуральной. Для этого используется метод компьютерной томографии. При этом ЭГ имеет вид двояковыпуклой линзы, а СГ — вогнутую серповидную форму.

    Также диагностика позволяет выявить остроту процесса, которая определяется временным промежутком от момента получения травмы, после чего появились первые признаки нарушения.

    Симптоматически ЭС диагностируется по наличию таких признаков:

    • наличие светлого промежутка;
    • увеличение размера зрачков;
    • частичный паралич;
    • аритмия и повышенное артериальное давление;
    • болевые ощущения, локализованные в определённом месте;
    • наличие отёка оболочки.

    Если СГ доминирует среди повреждений мозга, ее диагностика основывается на трехфазном изменении сознания:  первичная утрата в момент травмы — светлый промежуток — повторное компрессионное выключение сознания. Следует учитывать биомеханику ЧМТ и частое доминирование при СГ общемозговой симптоматики над очаговой, хотя их соотношение и вериабельно.

    Распознавание СГ особенно трудно у больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями мозга, когда светлый промежуток отсутствует или является стертым. Диагноз СГ может быть доказан с помощью церебральной АГ, выявляющей на прямых снимках характерную серпообразную бессосудистую зону, образованную оттесненными гематомой от свода черепа сосудами коры полушарий.

    Для распознавания субдуральных гематом наиболее информативны КТ и МРТ, позволяющие однозначно судить о ее топике, размерах и консистенции, выраженности отека и смещения мозга. Следует, однако, учитывать, что при изоденситивных СГ на КТ устанавливают лишь признаки объемного процесса, в то время как на МРТ и в этой ситуации с несомненностью определяют саму гематому.

    1. Данные анамнеза заболевания (травмы);
    2. Компьютерная томография;
    3. Магнитно-резонансная томография;

    Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа.

    В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией. При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» — серповидная зона аваскуляризации.

    Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга. которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед.

    она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка. При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме.

    Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм. Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст.

    Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения. При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие.

    При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.

    Распознавание субдуральных кровоизлияний процесс непростой. Для постановки точного диагноза необходимы комплексные действия специалистов. Они включают в себя:

    • Тщательный сбор анамнеза: необходимо выяснить характер травмы, развитие клинических симптомов, жалобы.
    • Магнитно-резонансная томография помогает выявить точную локализацию субдуральных гематом и точный объем кровоизлияния.
    • Компьютерная томография.
    • Рентгенография черепа – обязательная процедура для всех пациентов с ЧМТ.

    Патомеханизм нарушения

    Субдуральная гематома может развиться на фоне травмирования разной степени. При значительном повреждении, сопровождающимся переломом черепных костей, возникает картина острой гематомы, подострое и хроническое течение возможно при менее тяжелых травмах.

    Как правило, под воздействием причинного фактора происходит разрыв впадающей в синус твердой мозговой оболочки мостиковой вены. Зияющий просвет сосуда становится местом излития крови. Накапливаясь, она провоцирует сдавливание и отек вещества мозга, дислокацию его структур.

    Читайте также:  Акинетон® (Akineton®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действия

    При односторонней (гомолатеральной) гематоме травматического характера область приложения силы невелика, а голова в момент травмы неподвижна. Этим объясняется ограниченность повреждения сосудов и местный ушиб мозга.

    Контрлатеральное повреждение мозговых структур связано с более серьезной травмой, полученной во время столкновения подвижной головы о твердый предмет (например, при падении с высоты). Смещение и ушиб мозга, разрыв сосудов на противоположной стороне возможны также при значительной площади приложения силы на неподвижную голову (к примеру, удар падающим деревом).

    Кроме того, непрямое воздействие, как в случае резкой перемены направления либо скорости движения, также может быть причиной разрыва мостиковых вен и формирования гематомы.

    Более редкий механизм нарушения – непосредственное ранение синусов и вторичные кровоизлияния на фоне дистрофии, некроза либо ангионевротических изменений сосудов.

    Этиология и патогенез

    Формирование субдуральной гематомы наблюдается после разрыва интракраниальных вен, которые проходят в субдуральной области, в результате получения черепно-мозговой травмы. В редких случаях гематома возникает по причине нетравматической церебральной сосудистой патологии, из-за проблем со свертываемостью крови, при лечении антикоагулянтами. Есть вероятность двустороннего формирования субдурального кровоизлияния, что отличает его от эпидуральной гематомы.

    субдуральная гематома классификация

    Субдуральная гематома обычно образуется на той стороне головы, куда было приложено воздействие травмирующего фактора (если площадь контакта небольшая). При этом есть вероятность формирования кровоизлияния и без прямой травматизации головы, что зачастую происходит при внезапной остановке или в случае перемены направления движения. Из-за такой встряски происходит незначительное смещение мозговых полушарий, что и становится причиной повреждения интракраниальных вен.

    В медицинской практике обычно встречаются двусторонние гематомы, возникающие из-за одновременного воздействия различных факторов травмирования. В качестве аналога приведём субдуральную спинальную гематому, когда кровяные скопления сдавливают спинной мозг.

    Принято различать разные формы субдурального кровоизлияния: острую, подострую, хроническую. В первом случае гематома образуется на фоне получения тяжелой ЧМТ, во втором – легкой ЧМТ.

    Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов. гипертонической болезни.

    Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения.

    Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус.

    Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.

    Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.

    Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания. нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания.

    Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.

    Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий. аменция. онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.

    Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение. иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения.

    Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.

    Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи. как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности.

    Классификация субдуральных гематом

    Субдуральные гематомы классифицируют по скорости развития клинических признаков. Существуют следующие виды кровоизлияний:

    • острая субдуральная гематома: проявления возникают на протяжении семидесяти двух часов от момента нанесения травмы;
    • подострая субдуральная гематома определяется при развитии симптомов в течение четырех – четырнадцати лет после травмы;
    • хроническая субдуральная гематома охарактеризована появлением симптоматики через несколько недель или месяцев после получения травмы (обычно больше трех недель).

    Подострые и хронические типы кровоизлияний образуются чаще как результат повреждения сосудов под влиянием различных факторов; острые – как итог черепно-мозговой травмы. Субдуральное кровоизлияние с одинаковой частотой возникает как на стороне травмы, так и на противоположной по биомеаническому принципу противоудара (головной мозг смещается в сторону, противоположную удару и может травмироваться, столкнувшись с костным черепом с противоположной стороны).

    субдуральная гематома виды

    Симптомы субдуральной гематомы, чрезвычайно вариабельны. Проявления гематомы обусловлены локальными, общемозговыми и стволовыми нарушениями. Характерен «светлый» промежуток – временного отрезка сразу после нанесения травмы, когда проявления отсутствуют. Длительность «светлого» промежутка может колебаться от минут и часов до нескольких суток. При хронических формах этот период может составлять месяцы или годы.

    Для субдуральных гематом характерна волнообразность течения, при этом иные пациенты могут внезапно впасть в коматозное состояние.

    Очаговые симптомы зависят от локализации кровоизлияния, общемозговые – от ее объема и величины сдавления головного мозга, стволовые симптомы – от характера поражения ствола мозга и от процента его вклинения в затылочное отверстие.

    Острая субдуральная гематома. Ее развитие происходит в течение 1- 3 дней.  Такой вид кровоизлияния возникает из-за сильного воздействия на головной мозг вследствие быстрого субдурального кровотечения. Острое травматическое субдуральное кровоизлияние – наиболее распространенная причина летальности от черепно-мозговых травм.

    Подострая субдуральная гематома развивается дольше. Светлый промежуток при данном виде может продолжаться от 4 до 14 дней. Это объясняется тем, что при таких субдуральных гематомах калибр поврежденного сосуда бывает небольшой и кровотечение маленькое. При этом объем субдуральных кровоизлияний возрастает медленно и не так сильно давит на структуру мозга.

    Хроническая субдуральная гематома возникает значительно дольше. Светлые промежутки при таких субдуральных кровоизлияниях могут варьировать от пары недель до нескольких месяцев и лет. Чаще всего хронический тип кровоизлияния – это последствие сосудистых заболеваний головного мозга человека.

    Различают такие типы гематом:

    • Острая субдуральня гематома — диагностируется в случае возникновения симптомов на протяжении трех дней после получения травмы. Причиной обычно становится повреждение черепа, которому нередко сопутствует ушиб мозга. Например, дорожно-транспортные происшествия или сильный удар головой о твердую поверхность.
    • Подострая субдуральная гематома — в этом случае симптомы могут возникнуть через промежуток времени от четырех дней до двух недель после получения повреждения. Возникает вследствие незначительного повреждения головы, при котором образуется медленное кровоизлияние.
    • Хроническая субдуральная гематома — симптомы проявляются спустя длительный период времени. Такая гематома может образоваться через несколько недель, месяцев или даже лет после получения травмы. Характеризуется медленным кровотечением в субдуральную область из поврежденных вен. В некоторых случаях, когда кровоподтек незначительного размера, возможно самостоятельное рассасывание.

    Кровоизлияние может быть как нетравматическим, так и травматическим с глубоким ранением, либо без него.

    В зависимости от причин возникновения субдуральной гематомы, определяют:

    • нетравматическое кровоизлияние;
    • травматическое кровоизлияние (с отсутствием или наличием проникающей раны).
    Форма Описание
    Острая субдуральная гематома Возникает в первые трое суток после ЧМТ
    Подострая субдуральная гематома С момента ЧМТ проходит от 3 до 14 дней
    Хроническая субдуральная гематома Возникает позже, чем через две недели после травмы, при этом она ограничивается капсулой, образующейся благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга

    субдуральная гематома симптомы

    Чтобы образовалась острая субдуральная форма, черепно-мозговая травма должна носить тяжелый характер. Для появления острой и подострой формы достаточно легкого травмирования.

    Пластинчатой субдуральной гематомой называют кровоизлияние небольшого объема (до 50 мл), которое при проведении КТ-исследования не дает смещения желудочковой системы головного мозга.

    В зависимости от механизма образования кровоизлияний, их классифицируют следующим образом:

    • гомолатеральные: при этом площадь травмирующего агента небольшая, и прикладывается он к неподвижной или малоподвижной голове;
    • контралатеральные: возникают при ударе головой, находящейся в движении, о неподвижный или массивный предмет или вследствие травмирования агента широким предметом неподвижной головы.

    Острое течение нарушения

    Различают три основных варианта клинической картины субдуральных кровоизлияний:

    • Классическая клиника. Изменение состояния сознания происходит в три фазы: потеря сознания на момент травмы, четкий «светлый» промежуток, повторная утрата сознания. В период восстановления больной сообщает о сильных головных болях, тошноте, головокружении, возможна потеря памяти. Очаговая симптоматика проявляет себя позже, в период углубления оглушения. Тогда же происходит резкое усиление головной боли, развивается рвота.

    Очаговые симптомы. чаще всего это мидриаз, расстройства чувствительности, контралатеральная пирамидная недостаточность (недостаточность функционирования мозга, отображающаяся на противоположной стороне от стороны поражения). Из стволовой симптоматики. вторичный стволовый синдром (урежение частоты сердечных сокращений, нарушение функции дыхания, тонические судороги).

    Трехфазность клиники привычнее для подострой формы, нежели для острой. В этих случаях возможно появление эйфории, снижения критики к своему состоянию.

  • Вариант со стертой картиной «светлого» промежутка. Первичная потеря сознания может достигать степени комы. Четко выражена стволовая и очаговая симптоматика. Затем происходит частичное восстановление сознания (обычно до оглушения). Через некоторое время больной вновь впадает в сопор или кому, углубляются нарушения жизненно-важных функций. Могут развиться эпилептические припадки, нарастает гемипарез.
  • Вариант без «светлого» промежутка. Встречается при множественных, тяжелых травмах головного мозга. Пациент находится в сопорозном состоянии или в коме. Моменты прояснения сознания либо стерты, либо отсутствуют, положительной динамики практически не отмечается.
  • Диагностические мероприятия

    Диагноз заболевания основан на тщательном изучении анамнеза (характер и давность полученной травмы), жалоб пациента (время возникновения, прогрессирование симптомов). В случае бессознательного состояния пострадавшего проводится опрос очевидцев.

    Обязателен общий осмотр, обнаруживающий следы травмы на черепе (ссадины, кровоподтеки, дефекты кости), отоликворею.

    субдуральная гематома симптоматика

    Неврологическое обследование позволяет диагностировать отклонения в неврологическом статусе, появление патологических рефлексов, классической очаговой симптоматики (мидриаз, гемиплегия и т. д.), кровянистый ликвор при спинномозговой пункции. Выявление при осмотре признаков дислокации и вклинения структур мозга становит противопоказание к выполнению процедуры.

    Со стороны органа зрения может наблюдаться застой на глазном дне, отек диска зрительного нерва, его атрофия (зависимо от тяжести и давности травмы).

    В диагностике кровоизлияний неотъемлемы инструментальные способы исследований:

    1. КТ головного мозга – наиболее достоверный метод в остром периоде заболевания, позволяет на ранних стадиях выявить в проекции мозга гиперэхогенный участок серповидной формы. В случае хронической гематомы позволяет диагностировать признаки повышения внутричерепного давления и смещения мозговых структур.
    2. МРТ – варианты с введением контраста применяются в сомнительных ситуациях и в дифдиагностике с кистами и гигромами.
    3. ЭЭГ – выявляет срединное смещение структур мозга.
    4. Рентгенография черепа – выполняется с целью выявления переломов основания и свода черепа.

    Наибольшее значение в ранней постановке верного диагноза играет сбор анамнеза – данных о черепно-мозговой травме, предшествующем нападении при обращении за медицинской помощью. При проведении рентгенологического исследования черепа, обнаруживают перелом с пересечением борозд с проходящими в них менингеальными сосудами.

    Основные способы диагностики эпидуральной гематомы во взрослом возрасте: компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ). Методы позволяют точно определить расположение кровоизлияния, оценить его степень, а также характер смещения мозговых структур. В ряде случаев возможно проведение ангиографии с введением контрастного вещества в сосуды головного мозга.

    Узнайте, почему появляются травмы головы у новорожденных и маленьких детей и как их избежать.

    Заболеваемость (на 100 000 человек)

    Мужчины Женщины
    Возраст, лет 0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60
    Кол-во заболевших 0.01 6 6 13.8 17.4 0.01 3 3 9.6 15.3

    Реабилитация

    Поврежденная нервная ткань восстанавливается очень медленно, поэтому и период реабилитации довольно длительный.

    Организм обладает способностью к самовосстановлению. В этой связи нужно не мешать ему, и более того — помогать. Для этого следует отказаться от курения и алкоголя, тяжелых физических нагрузок, избегать стрессовых ситуаций, организовать полноценное питание с достаточным количеством белка и витаминов.

    субдуральная гематома признаки

    В течение всего реабилитационного периода нужно регулярно посещать врача и принимать назначаемые лекарства. В основном это – ноотропы, витамины, спазмолитики. Тех, у кого возникли расстройства движений, чувствительности, речи и других функций, направляют на лечение в реабилитационный центр, где они получают массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

    Рекомендации

    Рекомендуются консультации нейрохирурга, компьютерная томография головного мозга.

    Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
    директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Н.Н. Коновалов А.Н.
    Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
    Professor Duke Samson, USA.

    Как помочь?

    Для исключения или смягчения осложнений следует как можно быстрее начинать лечение. Первое, что необходимо сделать, – уложить пострадавшего таким образом, чтобы голова находилась чуть выше туловища. Следует обеспечить полный покой и приток свежего воздуха.

    До приезда скорой помощи необходимо вести наблюдение за поведение и самочувствием человека, пережившего потрясение. Это относится не только к явной черепно-мозговой травме, но даже не очень сильному удару, вызвавшему беспокойство. Прибывшему врачу следует описать обстоятельства, при которых произошла травма, и результаты своих наблюдений за состоянием пострадавшего.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *