Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных: органическое поражение центральной нервной системы, резидуальная, органическая форма

Какие бывают разновидности синдромов ППЦНС?

ППЦНС условно делится на несколько периодов, в зависимости от того, на какой стадии было выявлено нарушение и как оно проявилось.

– Острый период длится от 7 до 10 дней, крайне редко, но он может растянуться и до месяца.

– Период, в которым происходит восстановление (восстановительный период), может длиться до 6 мес. Если организм ребенка восстанавливается медленно, то данный период может занять до 2 лет.

– Нарушение мышечного тонуса. Этот синдром диагностируется согласно отклонениям от нормы в зависимости от возраста грудного ребенка. В начальный период времени жизни ребенка, достаточно сложно диагностировать данный синдром, так как помимо этого встречается физиологический гипертонус (физиологическая скованность мышц новорожденного).

– Синдром нервно-рефлекторной возбудимости — синдром, связанный с нарушением сна, дрожанием подбородка, вздрагиваниями ребенка на любой шорох или прикосновение. Данный синдром можно диагностировать только в том случае, когда будет исключены соматические заболевания новорожденного (например, кишечные колики).

– Синдром угнетения нервной системы. Такой синдром по своим характеристикам противоположен предыдущему. Его диагностируют у детей, которые в первые месяцы своей жизни не активны, они много спят, у них понижен тонус, они не могут удерживать голову, плохо цепляются своими ручками.

– Неблагоприятный прогноз для ребенка, если развился синдром внутричерепной гипертензии. Основными его признаками являются повышенная возбудимость и нервозность, при этом начинает набухать и уплотняться родничок. Появляются частые срыгивания. При осмотре невролог замечает избыточный рост окружности головы, возможно расхождение швов черепа, симптом Грефе (симптом «заходящего солнца»).

– Одним из наиболее опасных и тяжелых состояний при ППЦНС является судорожный синдром, именно он является одним из наиболее серьезных проявлений при перинатальном поражении ЦНС.

Кроме того, любая внимательная мама может заметить отклонения в состоянии здоровья у своего ребенка намного быстрее, чем врач невролог, хотя бы потому, что она наблюдает за ним круглосуточно и не один день.

В любом случае, малыш, живя первый год с любыми (даже минимальными, но не проходящими) отклонениями в состоянии здоровья требует неоднократных консультаций у специалистов медицинского центра, включение его в программу диспансеризации (т.е. пристального наблюдения неврологом и при необходимости — дополнительного обследования, такого как УЗИ головного мозга, электроэнцефалография, исследование крови для определения компенсаторного потенциала нервной системы и т.д.).

Острый период

Сразу после появления на свет малыша врачи начинают принимать необходимые меры:

  • помещают младенца в реабилитацию, где ребенок лежит в кювезе. Медики в полном объеме восстанавливают функции сердца, почек и легких, приводят в норму показатели давления;
  • убирают судорожные состояния;
  • снимают отек головного мозга.

Решающими являются первые тридцать дней жизни, когда погибшие клетки могут быть замещены новыми, здоровыми. Чаще всего, симптомы после проведенных манипуляций купируются, и младенец переводится из реанимации. Далее осуществляется медикаментозная антивирусная и противовоспалительная терапия, чтобы устранить причины поражения.

Чтобы понять, что такое у ребенка, следует знать, что ППЦНС − это проявления ишемического повреждения ткани мозга. Причинами, что привели к такому состоянию, могут быть другие заболевания и состояния. Сейчас ППЦНС у новорожденных делят на 4 группы, в зависимости от превалирующего механизма возникновения патологии:

  • гипоксические;
  • травматические;
  • токсико-метаболические;
  • инфекционные.

Общие сведения

Итак, поражение нервной системы, как указано ранее подразделяются, на:

  1. Перинатальное.
  2. Органическое.

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС), что это такое? ППЦНС это патология, которой подвержены неродившиеся младенцы, то есть, нарушения начинают формироваться еще во время развития плода в утробе матери. Развиться такой недуг, может в одном из трех подпериодов, на которые собственно и разделен перинатальный период развития малыша:

  • антенатальный (наступает после 28 недели формирования плода);
  • интранатальный (непосредственно момент родов);
  • неотнатальный или постнатальный (первые семь дней жизни младенца).

Гипоксия плода — одна из причин ППЦНСЧто касается органического поражения, то такой недуг характерен не только для новорожденных и детей раннего возраста, но может наблюдаться и у взрослых и основная причина развития недуга — изменения, происходящие в структуре клеток головного мозга.

Причины

Универсальным фактором для возникновения ППЦНС новорожденных является гипоксия. Именно она губительно воздействует на ткань мозга, вызывая гибель его клеток и различные патологии. Причины, приводящие к нехватке кислорода в крови ребенка, можно разделить следующим образом: на плацентарные, инфекционные, метаболические, механические.

Недоношенность способствует повреждению нервной системы. Примерно 10 % детей, родившихся раньше срока, имеют такую патологию. Фактором риска признана масса ребенка при рождении. Чем она меньше, чем выше риск.

Плацентарная недостаточность — это такое патологическое состояние, при котором плацента слабо прикреплена к полости матки, недостаточно развита, плохо снабжается кровью. Хронический недостаток кислорода сказывается на плоде. С 22 недели внутриутробного развития это становится фактором перинатального повреждения центральной нервной системы.

Непосредственно во время родов возникают особые ситуации, когда на фоне нормального кровообращения ребенка он начинает испытывать острую нехватку кислорода. Причины развития таких состояний связаны с биомеханикой процесса родов.

К ним относятся:

  • обвитие пуповины;
  • длительный безводный период;
  • накладывание акушерских щипцов;
  • тазовое, ягодичное предлежание;
  • низкое прикрепление плаценты;
  • крупный плод или несоответствие таза матери размеру черепа ребенка.

Подобные ситуации ведут к нарушению питания ребенка через пуповину: она пережимается, натягивается, спадает. С другой стороны, длительное стояние ребенка в родовых путях приводит к механическому пережатию головы, вызывая спазм сосудов, острую ишемию, кровоизлияние в мозг. В результате этого некоторые клетки мозга погибают.

Так как два этих подвида имеют разные названия, соответственно и причины их возникновения отличаются. Однако, у новорожденных причина может и совпадать.

У детей с нарушениями ЦНС около половины все случаев приходится на внутриутробные поражения, врачи называют это перинатальными патологиями ЦНС. При этом более 70% из них — дети недоношенные, которые появились раньше положенного акушерского срока. В этом случае основная первопричина кроется в незрелости всех органов и систем, включая нервную, она не готова к автономной работе.

Примерно 9-10% карапузов, родившихся с поражениями центральной нервной системы, появились на свет вовремя с нормальным весом. На состояние нервной системы, считают специалисты, в этом случае влияют негативные внутриутробные факторы, такие как длительная гипоксия, которую испытывал малыш в материнской утробе во время вынашивания, родовые травмы, а также состояние острого кислородного голодания в ходе трудного родоразрешения, нарушения метаболизма ребенка, которые начались еще до рождения, перенесенные будущей матерью инфекционные заболевания, осложнения беременности. Все поражения, к которым привели вышеуказанные факторы во время беременности или сразу после родов, называются также резидуальными органическими:

  • Гипоксия плода. Чаще всего от недостатка кислорода в крови во время беременности страдают малыши, матери которых злоупотребляют алкоголем, наркотиками, курят или работают на производстве, связанном с вредностью. Количество абортов, которые предшествовали этим родам, тоже имеет большое значение, поскольку изменения, которые происходят в тканях матки после прерывания беременности, способствуют нарушению маточного кровотока при последующей беременности.
  • Травматические причины. Родовые травмы могут быть связаны как с неправильно выбранной тактикой родоразрешения, так и с врачебными ошибками в ходе родового процесса. К травмам относятся и действия, которые приводят к нарушению ЦНС ребенка после родов, в первые часы после рождения.
  • Нарушения метаболизма плода. Такие процессы обычно начинаются еще в первом — начале второго триместра. Они напрямую связаны с нарушением деятельности органов и систем организма малыша под воздействием ядов, токсинов, некоторых медикаментов.
  • Инфекции у матери. Особенно опасны заболевания, которые вызываются вирусами (корь, краснуха, ветрянка, цитомегаловирусная инфекция и ряд других недугов), если болезнь наступила в первом триместре беременности.
  • Патологии беременности. На состояние центральной нервной системы ребенка влияют самые разнообразные особенности периода вынашивания — многоводие и маловодие, беременность двойней или тройней, отслойка плаценты и другие причины.
  • Тяжелые генетические заболевания. Обычно такие патологии, как синдромы Дауна и Эвардса, трисомии и ряд других сопровождаются значительными органическими изменениями со стороны ЦНС.

На современном уровне развития медицины патологии ЦНС становятся очевидными для неонатологов уже в первые часы после рождения малыша. Реже — в первые недели.

Причинами возникновения данного заболевания во время беременности могут быть:

  • гипоксия у плода;
  • соматические заболевания у матери;
  • нарушение метаболизма;
  • неправильное питание;
  • неблагоприятная экологическая обстановка;
  • возраст матери старше 35 или меньше 18 лет;
  • острые инфекционные заболевания;
  • патологическое течение беременности;
  • влияние токсинов на организм будущей матери (курение, употребление алкоголя и наркотиков).

В некоторых случаях причинами поражения ЦНС служат травмы и гипоксия плода во время родового процесса.Любые поражения ЦНС можно разделить на два вида.

Рейтинг: Нет рейтинга

К сожалению, расстройство центральной нервной системы у новорожденных – явление нередкое. До 50% всех малышей подвергаются данному нарушению в той или иной степени.

Сегодня мы поговорим о перинатальном поражении центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных детей, расскажем, какими симптомами характеризуется данное заболевание, какие существуют методы диагностики и лечения поражения ЦНС, а также разберемся, какими могут быть последствия данного заболевания.

Симптомы повреждения головного мозга

Одной из всех «не состыковок» болезни является тот факт, что нарушение такого типа относится к невропатологии, но его симптоматика может относиться к другим ответвлениям медицины.

Из-за внешнего фактора у матери появляются сбои при формировании фенотипа клеток, которые отвечают за полноценность перечня функций центральной нервной системы. Вследствие этого появляется задержка развития плода. Именно такой процесс может становиться последним звеном на пути к нарушениям ЦНС.

Касательно спинного мозга (так он тоже входит в ЦНС), соответствующие поражения могут появиться в результате неправильного акушерского пособия или при неаккуратных поворотах головки при выведении ребенка.

В первые часы и дни после рождения на первый план выходят признаки нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, а симптомы гипоксического поражения ЦНС начинают проявлять себя позже.

Если повреждение мозга вызвано патологией беременности, то ребёнок может быть вялым, у него ослаблены или полностью отсутствуют рефлексы, которые должны быть у здорового новорожденного. При патологии, возникшей во время родов, ребёнок не сразу начинает дышать после рождения, кожа имеет синеватый оттенок, частота дыхательных движений ниже, чем в норме. И точно также будут снижены физиологические рефлексы – по этим признакам можно заподозрить кислородное голодание.

В более старшем возрасте гипоксия мозга, если она не была вылечена вовремя, проявляет себя замедлением психоэмоционального развития вплоть до тяжёлых форм слабоумия, двигательными нарушениями. При этом возможно наличие органической патологии – кист головного мозга, гидроцефалии (особенно часто возникает при внутриутробно перенесённых инфекциях). Тяжёлая гипоксия мозга может привести к летальному исходу.

Механизм повреждения

Перинатальное поражение ЦНС по своему течению можно разделить на три этапа, каждый из который характеризуется своей симптоматикой.

Лечение любых патологий ЦНС у новорожденных необходимо проводить в первые месяцы жизни, так как на этом этапе практически все процессы обратимы, и можно полностью восстановить нарушенные мозговые функции.

В первые месяцы жизни ППЦНС легко поддается лечению

Для этого проводится соответствующая медикаментозная терапия, которая позволяет:

  • улучшить питание нервных клеток;
  • стимулировать кровообращение;
  • нормализовать тонус мышц;
  • привести в норму обменные процессы;
  • избавить малыша от судорог;
  • купировать отечность головного мозга и легких;
  • повысить или понизить внутричерепное давление.

Когда состояние ребенка стабилизируется, в комплексе с медикаментозными препаратами проводят физиотерапию или остеопатию. Терапевтический и реабилитационный курс разрабатываются индивидуально для каждого случая.

Проявления перинатального поражения ЦНС характеризуются определенной клиникой. Первыми о поражении ЦНС скажет оценка ребенка по шкале Апгар. Ее производят спустя минуту после рождения.

Имеют значение своевременность, громкость крика, цвет кожных покровов, тонус мышц. Получая по одному баллу за каждый из критериев, ребенок должен набрать 10 баллов. Оценка ниже 7 говорит о возможном поражении ЦНС. В течении заболевания выделяются такие периоды:

  • острый;
  • ранний восстановительный;
  • поздний восстановительный.

Каждый период характеризуется определенными сроками, собственной степенью тяжести, симптоматикой. Превалирующие синдромы и период течения болезни имеют значение для лечебных мероприятий.

На мальформации приходится 19% причин перинатальной смертности, из которых за 50-70% отвечают дефекты развития ЦНС, представляющие непосредственную угрозу жизни.

Мальформация может иметь морфологическое проявление только в ЦНС; но часто одновременно поражаются другие системы (кожа, кости, мышцы, паренхиматозные органы).

Развитие ЦНС можно разделить на 5 периодов:

  • Период дорсальной индукции (3-4 недели внутриматочного развития).
  • Период вентральной индукции (5-6 неделя внутриутробного развития).
  • Нейробластический период – глиобластная пролиферация (2-6-месячный внутриматочный период).
  • Период локальной дифференцировки клеток (с 5-го внутриутробного месяца, продолжение в постнатальном периоде).
  • Период миелинизации (с 7-го внутриутробного месяца до постнатального периода).

Перечень возможных симптомов зависит от причин, степени и обширности поражений головного или спинного мозга, или сочетанного поражения. Также на исход влияет время негативного воздействия — сколько времени ребенок подвергался действию факторов, которые отразились на деятельности и функциональности ЦНС. Важно оперативно определить период недуга — острый, ранний восстановительный, поздний восстановительный или период остаточных явлений.

Все патологии центральной нервной системы имеют три степени тяжести:

  • Легкая. Эта степень проявляется легким повышением или понижением тонуса мышц малыша, может наблюдаться сходящееся косоглазие.
  • Средняя. При таких поражениях тонус мышц всегда снижен, рефлексы полностью или частично отсутствуют. Такое состояние сменяется гипертонусом, судорогами. Появляются характерные глазодвигательные нарушения.
  • Тяжелая. Страдают не только двигательная функция и тонус мышц, но и внутренние органы. Если ЦНС выраженно угнетена, могут начинаться судороги разной интенсивности. Проблемы с сердечной и почечной деятельностью могут быть сильно выражены, как и развитие дыхательной недостаточности. Может быть парализован кишечник. Надпочечники не вырабатывают нужных гормонов в нужном количестве.

По этиологии причины, которая вызвала проблемы с деятельностью головного или спинного мозга, патологии делятся (впрочем, весьма условно) на:

  • Гипоксические (ишемические, внутричерепные кровоизлияния, сочетанные).
  • Травматические (родовые травмы черепа, родовые спинномозговые поражения, родовые патологии периферических нервов).
  • Дисметаболические (ядерная желтуха, превышение в крови и тканях ребенка уровня кальция, магния, калия).
  • Инфекционные (последствия перенесенных матерью инфекций, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия).

Клинические проявления разных видов поражений тоже существенно отличаются друг от друга:

  • Ишемические поражения. Наиболее «безобидным» заболеванием является церебральная ишемия 1 степени. При ней ребенок демонстрирует нарушения ЦНС только в первые 7 дней после рождения. Причина чаще всего кроется в гипоксии плода. У малыша в это время можно наблюдать относительно мягкие признаки возбуждения или угнетения ЦНС.
  • Вторая степень этого заболевания ставится в том случае, если нарушения и даже судороги длятся больше недели после появления на свет. О третьей степени можно говорить в том случае, если у ребенка постоянно повышено внутричерепное давление, наблюдаются частые и сильные судороги, имеются другие вегетативные нарушения.
Читайте также:  Резидуально органическое поражение головного мозга
  • Гипоксические мозговые кровоизлияния. Если в результате кислородного голодания у ребенка произошло кровоизлияние внутрь желудочков мозга, то при первой степени симптомов и признаков может не быть вообще. А вот уже вторая и третья степени такого кровоизлияния приводят к тяжелым поражениям мозга — судорожному синдрому, развитию шока. Ребенок может впасть в кому. Если кровь попала в субарахноидальную полость, то у ребенка будет диагностироваться перевозбуждение ЦНС. Высока вероятность развития водянки головного мозга в острой форме.
  • Травматические поражения, родовые травмы. Если в процессе родов врачам пришлось использовать наложение щипцов на головку ребенка и что-то пошло не так, если произошла острая гипоксия, то чаще всего за этим следует кровоизлияние в мозг. При родовой травме у ребенка наблюдаются судороги в более или менее выраженной степени, зрачок с одной стороны (с той, куда произошло кровоизлияние) увеличивается в размере. Главный признак травматического повреждения центральной нервной системы — повышение давления внутри черепа ребенка. Может развиться острая гидроцефалия. Невролог свидетельствует, что при этом ЦНС чаще возбуждена, чем подавлена. Травмироваться может не только головной, но и спинной мозг. Это чаще всего проявляется растяжениями и надрывами, кровоизлиянием. У детей нарушается дыхание, наблюдается гипотония всех мышц, спинальный шок.
  • Дисметаболические поражения. При таких патологиях в подавляющем большинстве случаев у ребенка повышено артериальное давление, наблюдаются судорожные приступы, сознание довольно выраженно угнетено. Установить причину позволяют анализы крови, которые показывают либо критический дефицит кальция, либо нехватку натрия, либо иной дисбаланс других веществ.

В сравнении с другими биологическими видами человек рождается самым беспомощным, и это во многом определяется большой массой мозга – от рождения мы не способны хоть как-то защитить себя от внешней среды, но взамен получаем мощный инструмент высшей нервной деятельности.

Именно ЦНС новорожденного является одной из самых важных систем организма, поскольку от нее зависит развитие, жизнедеятельность и жизнеспособность ребенка, а также его шансы на то, чтобы ощутить себя полноценной и гармоничной частью этого пока еще нового для него мира.

Однако в настоящее время, не смотря на достижения современной медицины, многие дети рождаются с различными формами поражения центральной нервной системы.

Как правило, поставить диагноз верно, может, только невропатолог, который определит, ППЦНС или органическое поражение нервной системы у малыша. Симптомы таких недугов во многом похожи, но имеются и свои отличия.

Легкая дисфункция головного мозга – это небольшое отклонение психического развития ребенка из-за ослабления ЦНС. Нарушение может произойти как в перинатальном периоде, так и после рождения. У новорожденного проявления незаметны, у грудничка может регистрироваться гиперактивность.

Лечение, как младенца, так и старшего ребенка, требует комплексного подхода. Облегчить симптомы можно путем установления правильного режима. Иногда рекомендуется фармакологическая терапия, но только после тщательной консультации с психиатром. Лекарства регулируют деятельность веществ в мозге, важных для поддержания внимания и концентрации.

Последствия и прогнозы

Как правило, прогноз при легких поражениях и поражениях средней степени тяжести довольно благоприятен. Примерно 80% пациентов полностью избавляются от симптомов недуга, а у остальных 20% возможны незначительные проявления в виде нервных тиков или проявления, связанные незначительными отклонениями, которые может определить лишь опытный врач.

https://www.youtube.com/watch?v=iEbscuT9yq8

Что касается тяжелой степени поражения, а также несвоевременного лечения недуга, последствия могут быть куда серьезнее, а именно:

  • неврастения;
  • эпилепсия;
  • посттравматическое стрессовое расстройство;
  • истерические припадки;
  • полное или частичное отсутствие самоконтроля;
  • нарушения речи;
  • нарушения психики;
  • задержки в развитии головного мозга.

Такие дети сложнее приспосабливаются к окружающему их миру, имеют проблемы в общении со сверстниками. Возможно, не только позднее, но и раннее развитие ребенка.

Прогнозы на будущее для ребенка с поражениями центральной нервной системы могут быть вполне благоприятными при условии оказания ему быстрой и своевременной медицинской помощи в остром или раннем восстановительном периоде. Это утверждение справедливо только для легких и средних поражений ЦНС. В этом случае основные прогнозы включают в себя полное выздоровление и восстановление всех функций, незначительное отставание в развитии, последующее развитие гиперактивности или синдрома дефицита внимания.

При тяжелых формах прогнозы не столь оптимистичны. Ребенок может остаться инвалидом, не исключены и летальные исходы в раннем возрасте. Наиболее часто поражения центральной нервной системы такого плана приводят к развитию гидроцефалии, к детскому церебральному параличу, к эпилептическим припадкам. Как правило, страдают и некоторые внутренние органы, у ребенка параллельно наблюдаются хронические заболевания почек, дыхательной и сердечно-сосудистой системы, мраморная кожа.

В восстановительном периоде, принимаются лекарства в виде порошков и суспензий, которые родители дают ребенку самостоятельно, но под наблюдением лечащего врача. К ним относятся препараты следующих групп:

  • седативные (терапия включает успокоительные средства, нормализующие процессы возбуждения в нервной ткани, преимущественно растительного происхождения: валериану, пустырник);
  • стимуляторы нервной системы стимулирующим действием обладают препараты пантов марала, аралии, стеркулии, женьшеня);
  • витаминные (витаминотерапия обеспечивает комплекс витаминов, особенно группы В, необходимый для функционирования нервной ткани, витамина Д − для профилактики рахита);
  • метаболические (для улучшения метаболизма применяются естественные вытяжки из тканей животных – церебролизин, актовегин; аминокислоты – кортексин, глицин, семакс, которые обладают общеукрепляющим действием на нервную ткань);
  • ноотропные («улучшающие процесс познания»; помогают ткани мозга усваивать питательные вещества пирацетам, фенибут);
  • сосудистые (расширяют артериальную сеть, улучшают кровообращение в ЦНС – циннаризин, винпоцетин);
    венотоники (укрепляют венозную стенку, препятствуют застою в венах головного мозга – троксерутин и его производные);
  • мочегонные (мочегонная терапия применяется короткими курсами под наблюдением врача, позволяет периодически выводить лишнюю жидкость из ткани мозга, снижать ликворную гипертензию).

Наряду с медикаментозной терапией, обязательна лечебная физкультура и массаж. Такой вид лечения стимулирует периферическую нервную систему для восстановления функций, возбуждает кожные и суставные рецепторы, активируя импульсы от них и мышц. Усиливает мелкую моторику, трофические процессы в тканях, обладает общеукрепляющим, тонизирующим действием. В случаях возбуждения рекомендуется успокаивающий, расслабляющий массаж.

В дальнейшем ребенка адаптируют под дефекты, которые оказались стойкими, не ушли с течением времени. Это не значит, что есть ущербность. Суть адаптации − в приспособлении занятий, хобби, методик обучения под тип нервной системы, под его индивидуальное реагирование.

Будущая мама всегда очень переживает за здоровье своего малыша. На форумах в интернете часто обсуждается тема, связанная с нарушениями внутриутробного (перинатального) развития. Большей частью боятся патологий центральной нервной системы. И это вовсе не напрасно, поскольку поражения ЦНС новорождённого могут привести к серьезным и тяжелым осложнениям, даже к инвалидности.

Классификация и симптомы

Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2005 г.) [8] представлена в табл. 1.

Таблица 1 – Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2005 г.)

Последствия церебральной гипоксии – ишемии 1-2 ст

(Р 91.0, Р91.2, Р91.4)

Последствия церебральной ишемии-гипоксии и/или внутричерепного кровоизлияния II-III ст. (P21.9; Р91.1; Р91.2; Р91.5; Р91.8; Р52.1-Р52.9)

Последствия внутричерепной родовой травмы (P10.0, P10.1–P10.9, P11, P11.0-P11.2)

Последствия перинатальных дисметаболических и токсико-метаболических нарушений функций ЦНС

Последствия перинатальных инфекционных заболеваний ЦНС

  1. Доброкачественная внутричерепная гипертензия (G93.2)

  2. Расстройство вегетативной автономной нервной системы (G90.9)

  3. Гиперактивное поведение, гипервозбудимость (F90.1)

  4. Нарушение (задержка) моторного развития (F82)

  5. Сочетанные формы задержки (F84.8)

  6. Симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства (R56.0; R56.8)

  1. Различные формы гидроцефалии (G91.0, G91.1, G91.2, G91.8)

  2. Органические формы нарушения психического развития (БДУ F06.9)

  3. Формирующиеся и сформированные детские церебральные параличи – ДЦП G80 (G80.0 – G80.9)

  4. Симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы раннего детского возраста (G40; G40.1; G40.2; G40.4; G40.6; G40.8; G40.9; G41.0 – G41.9)

  1. Различные формы гидроцефалии (G91; G91.0; G91.1; G91.3; G91.2; G91.8)

  2. Расстройство вегетативной автономной нервной системы (G90.9)

  3. Гиперактивное поведение, гипервозбудимость (F90.1)

  4. Симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы раннего детского возраста (G40; G40.1; G40.2; G40.4; G40.6; G40.8; G40.9; G41.0-G41.9)

  5. Очаговые нарушения при травмах головного мозга (парезы и параличи) (G81.1, G82.1, G83.1, G83.2)

  6. Поражение ЧМН при родовых травмах (G51.0, G51.8, J38.0)

  7. Последствия родовой травмы спинного мозга (Р11.5). Перинатальная посттравматическая миелопатия (G81.9; G82.1; G82.3; G82.4; G90.9; G95.1; G95.8)

  8. Последствия родовой травмы периферической нервной системы (Р14, Р14.0-Р14.3, Р14.8, Р14.9). Перинатальная посттравматическая невропатия.

  9. Периферические парезы и параличи (G54.0, G54.1, G83.0, G83.1, G83.2, G56.2, G83.2)

  1. Последствия преходящих перинатальных дисметаболических нарушений (Р57.8, Р57.9, Р57.0, Р74.1, Р74.2)

  2. Симптоматические эпилепсии раннего детского возраста (G40, G40.1, G40.2, G40.4)

  3. Последствия токсико-метаболических повреждений ЦНС (Р04-Р04.4)

  1. Поражение ЦНС вследствие перенесенного энцефалита, менингита, менингоэнцефалита (G09)

  2. Поражение ЦНС вследствие перенесенного неонатального сепсиса: менингита, менигоэнцефалита, вентрикулита (Р36.0-Р36.9)

В современной медицине принято классифицировать отклонения в нормальном функционировании ЦНС в соответствии с тем, какие причины вызвали ту или иную патологию. В связи с этим каждому нарушению свойственны свои формы и симптоматика. Выделяют 4 основные патологические разновидности поражения ЦНС:

  • травматическая;
  • дисметаболическая;
  • инфекционная;
  • гипоксического генеза.

Этиология и патогенетическая основа

Варианты клинического течения

Основные нозологические формы

Исходы

Последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия II-III степени)

Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II, III степени) (P91.0, P91.1, P91.2, P91.5, P91.8, P52.1-P52.9)

P94.2 Врожденный гипотонус Синдром неспецифической вялости ребенка

Перинатльное стойкое постгипоксическое и/или постгеморрагическое поражение ЦНС

G81.0 Вялая гемиплегия

G82.0 Вялая параплегия

G82.3 Вялая тетраплегия

Неврологические отклонения не компенсированы к первому году жизни.

Сохраняется тотальный или парциальный неврологический дефицит.

Перинатальное поражение ЦНС делится на несколько типов:

  1. Гипоксически-ишемические
    . Характеризуется интернатальными или постанальными поражениями ГМ. Появляется в результате проявления хронической асфиксии. Проще говоря, главной причиной такого поражения является дефицит кислорода в организме плода ().
  2. Травматическое
    . Это тип повреждения, которое получено новорожденным в процессе родов.
  3. Гипоксически-травматические
    . Это сочетание кислородной недостаточности с травмой спинного мозга и шейного участка позвоночника.
  4. Гипоксически-геморрагическое
    . Такое повреждение характеризуется травмой при родах в сопровождении сбоя кровообращения мозга с последующими кровоизлияниями.

Прогноз и последствия

Прогноз для жизни благоприятный.

В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50 %, при этом 70–80 % случаев приходится на перинатальные поражения.

Прогноз для здоровья – при формировании детского церебрального паралича зависит от времени начала реабилитации, этапности, преемственности между этапами, мультидисциплинарного подхода, повторных курсов реабилитации по показаниям. Адекватная реабилитация позволяет снизить тяжесть неврологического дефицита, социализировать ребенка в соответствии с его уровнем психического развития и моторных навыков. [9-14,17,21]

Гипоксия клеток головного мозга, ведущая к их ишемии или некрозу, является основной патогенетической причиной ППЦНС. Местами ткань мозга гибнет, возникают кровоизлияния в желудочки, между мозговыми оболочками, в черепно-мозговые ядра. Объем повреждений зависит от тяжести и длительности гипоксии, исходного состояния ребенка, проводимого лечения.

По выраженности симптомов ППЦНС выделяют такие степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Соответственно, чем тяжелее степень, тем больше осложнений, тем они опаснее. Отдаленные последствия ППЦНС для ребенка зависят от многих факторов. Главные из них те, на которые может повлиять врач и материнский уход. До 30 % случаев проходят бесследно, заканчиваясь полным выздоровлением.

ППЦНС легкой степени не вызывает осложнений, хорошо поддается терапии и реабилитации. При повреждении средней тяжести (или тяжелой) осложнения возникают непосредственно после родов: отек мозга, его дислокация, остановка дыхания, тяжелая гипертермия, кровоизлияния в желудочки. Эти критические состояния опасны для жизни, требуют немедленных реанимационных мероприятий. Поэтому роды на дому являются своеобразным фактором риска.

Время, необходимое на доставку ребенка в больницу, в случае возникшей родовой травмы или осложнений родов, может быть потеряно. Дети с тяжелыми повреждениями ЦНС  помещаются в кювезы с регуляцией подачи кислорода, кормлением через зонды, подержанием постоянной температуры. В случае невозможности самостоятельного дыхания  подключаются к аппаратам.

Прогноз для здоровья зависит от времени начала реабилитации, этапности, преемственности между этапами, мультидисциплинарного подхода, повторных курсов реабилитации по показаниям. Адекватная реабилитация позволяет снизить тяжесть неврологического дефицита, социализировать ребенка в соответствии с его уровнем психического развития и моторных навыков [9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 21].

Симптоматика

Легкая степень патологии, как правило, лечится обычными массажами и физиопроцедурами. Во многих случаях ребенок самостоятельно компенсирует обнаруженные нарушения, но каждому малышу для этого требуется определенное время – кому-то месяц, кому-то два, кому-то полгода.

Однако это не значит, что нужно пускать ситуацию на самотек. Если ребенок с легкими нарушениями выписан из роддома домой, родители должны приложить все старания, чтобы смягчить или вообще исключить стрессовые ситуации в течение острого периода болезни. Это значит, что необходимо ограничить контакт с посторонними людьми, чтобы не допустить инфицирования младенца, а также оберегать ребенка от громких и резких звуков, переохлаждения, перегрева. Большое значение имеет питание: кормление грудным молоком способно активировать восстановление ЦНС и снизить стрессовое состояние малыша.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-педиатры, врачи неонатологи;

  2. Детские неврологи;

  3. Детские нейроортопеды;

  4. Врачи лучевой диагностики;

  5. Врачи функциональной диагностики;

  6. Врачи общей практики (семейные врачи);

  7. Студенты медицинских ВУЗов;

  8. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;

  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных мета-анализов;

  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

  • Внешняя экспертная оценка.

  • Внутренняя экспертная оценка.

Читайте также:  Что такое гипокинезия и гиподинамия?

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

Периоды

Прогнозы и течение заболевания зависит от того, в каком периоде находится малыш. Выделяют три основных периода развития патологии:

  • Острый. Нарушения только начались и еще не успели вызвать серьезных последствий. Это обычно первый месяц самостоятельной жизни ребенка, период новорожденности. В это время малыш с поражениями ЦНС обычно плохо и беспокойно спит, часто и без видимых причин плачет, он возбудим, может вздрагивать без раздражителя даже во сне. Мышечный тонус повышен или понижен. Если степень поражения выше, чем первая, то могут ослабевать рефлексы, в частности, кроха начнет хуже и слабее сосать и глотать. В этом периоде у малыша может начаться развитие гидроцефалии, это будет проявляться заметным ростом головы и странными глазными движениями.
  • Восстановительный. Может быть ранним и поздним. Если малыш находится в возрасте 2-4 месяцев, то говорят о раннем восстановлении, если ему уже от 5 до 12 месяцев — то о позднем. Иногда родители замечают нарушения в работе центральной нервной системы у своего крохи впервые в раннем периоде. В 2 месяца такие карапузы почти не выражают эмоций, не интересуются яркими подвешенным игрушкам. В позднем периоде ребенок заметно отстает в своем развитии, не сидит, не гулит, крик у него тихий и обычно очень монотонный, эмоционально неокрашенный.
  • Последствия. Этот период начинается после того, как ребенку исполнится год. В этом возрасте доктор в состоянии наиболее точно оценить последствия нарушения ЦНС в данном конкретном случае. Симптомы могут исчезнуть, однако, заболевание никуда не пропадает. Чаще всего врачи таким детям в год выносят такие вердикты, как синдром гиперактивности, задержка развития (речевого, физического, психического).

Парадоксально, но это время иногда дается родителям тяжелее, чем острая фаза из-за того, что на первом этапе не было ярко выраженных симптомов. Длится период со второго месяца жизни и заканчивается, когда крохе исполняется полгода. В это время отмечают особенности поведения:

  • ребенок не проявляет эмоцией, нет улыбок, привычного «гуления» или детского лепета;
  • отсутствует интерес к окружающему миру;
  • не реагирует на игрушки;
  • крик тихий.

Заметить подобные проявления в поведении крохи могут только его родители. Они же должны показать ребенка педиатру для постановки диагноза и назначения лечения. Поздний восстановительный период, который продолжается до годовалого возраста, также заслуживает пристального внимания родителей.

В случае, когда острая фаза проходила с яркой симптоматикой, проявления нарушений работы ЦНС ко второму месяцу могут исчезнуть. Это не является признаком окончательного выздоровления, а показывает, что принятые меры дали свои результаты и организм малыша начинается восстанавливаться, поэтому важно не прекращать начатую терапию.

Родители болезных детей должны:

  • следить за температурой в комнате малыша, чтобы не было переохлаждения или перегрева;
  • не допускать громких звуков, в том числе от телевизора или радио;
  • свести визиты друзей и родственников к минимуму, чтобы не заразить малыша какой-либо инфекцией;
  • по возможности не пренебрегать грудным вскармливанием;
  • разговаривать с младенцем, играть. Использовать массажные коврики, книги, развивающие комплексы. Но делать все надо в меру, чтобы не перегружать ослабленную нервную систему крохи.

Острый период

Малыш

Важную роль в полноценном выздоровлении малыша играет восстановительный период.

В их число входят:

  • электрофорез с медикаментами;
  • терапевтический ультразвук;
  • лечебная физкультура и гимнастика;
  • иглоукалывание;
  • занятия плаванием;
  • импульсные токи;
  • массаж;
  • бальнеотерапия;
  • тепловые процедуры;
  • педагогические методы коррекции;
  • терапия с помощью музыки.

Кроме этого, родители должны создать ребенку с ППЦНС определенные условия жизни:

  1. Комфортный температурный режим. Следует не перегревать и не переохлаждать малыша.
  2. Исключение звуковых раздражителей. Необходимо не говорить слишком громко рядом с крохой, не слушать музыку или смотреть телевизор с большой громкостью.
  3. Минимизирование вероятности попадания в организм инфекции. Для этого нужно сократить посещения друзей и родственников.
  4. Правильное питание. Желательно продолжать кормить новорожденного грудью, ведь материнское молоко – это источник витаминов, гормонов и биологически активных веществ, помогающих нормально развиваться и восстанавливаться нервной системе.
  5. Использование развивающих ковриков, книг и игрушек. В таких занятиях важно соблюдать умеренность, чтобы кроха не переутомлялся.

По окончании условного восстановительного периода перинатального повреждения ЦНС можно начинать оценивать наличие дефектов. Приблизительно, в 40 % случаев появляются стойкие функциональные изменения. Рассмотрим, какие именно.

Профилактика

Профилактика патологий со стороны ЦНС у ребенка — задача будущей мамы. В группе риска — женщины, которые не оставляют вредных привычек во время вынашивания младенца — курят, употребляют алкоголь или наркотические вещества.

Все беременные обязательно должны стоять на учете у акушера-гинеколога в женской консультации. За время беременности им будет предложено трижды пройти так называемый скрининг, который выявляет риски рождения ребенка с генетическими нарушениями от данной конкретной беременности. Многие грубые патологии ЦНС плода становятся заметны еще во время беременности, некоторые проблемы может корректировать лекарственными средствами, например, нарушения маточно-плацентарного кровотока, гипоксию плода, угрозу выкидыша в связи с небольшой отслойкой.

Это позволит избежать метаболических нарушений у малыша. Следует особенно внимательно отнестись к выбору родительного дома (родовой сертификат, который получают все беременные, позволяет сделать любой выбор). Ведь действия персонала во время рождения ребенка играют большую роль в возможных рисках появления травматических поражений центральной нервной системы у малыша.

После рождения здорового крохи очень важно регулярно посещать педиатра, оберегать малыша от травм черепа и позвоночника, делать положенные по возрасту прививки, которые защитят карапуза от опасных инфекционных заболеваний, которые в раннем возрасте тоже могут привести к развитию патологий центральной нервной системы.

В следующем видео вы узнаете о признаках нарушения нервной системы у новорожденного, которые вы можете определить самостоятельно.

Профилактика развития тяжелых гестозов, хронической и острой гипоксии плода, невынашивания.

Самое главное – устранить все возможные факторы, провоцирующие кислородное голодание плода во время беременности. Вовремя лечить инфекционные заболевания, обеспечить благоприятные условия пребывания беременной, а также предупредить возможность родовых травм.Для получения вами полной информации о перинатальном поражении ЦНС предлагаем просмотреть следующий видеоролик.

Риску возникновения перинатальной патологии подвержены не все новорожденные. Недоношенность – провоцирующий фактор. Поэтому одной из форм профилактики перинатального поражения нервной системы является контроль беременности (полное вынашивание). Своевременное определение группы риска плода по данной патологии и проведение профилактического лечения мамы поможет избежать перинатального повреждения у малыша.

Ведение родов должно осуществляться с минимальным риском для ребенка. На возникновение патологии также влияют несоблюдение матерью здорового образа жизни, несознательное отношение к беременности, не до конца вылеченная патология мамы.

Для профилактики ППЦНС или резидуально — органического нарушения нервной системы необходимо придерживаться следующих правил:

  • во время беременности полностью выполнять предписания врача;
  • вести здоровый образ жизни;
  • реагировать на малейшие беспокойства со стороны плода;
  • без необходимости не принимать никаких медицинских препаратов;
  • использовать кесарево сечение только по показаниям, а не потому, что так проще (наркоз может серьезно навредить ребенку);
  • полноценно и правильно питаться;
  • не перетруждать себя;
  • избегать стрессовых ситуаций.

Если вы хотите родить здорового ребенка, следует прислушаться к перечисленным выше правилам, так как, возможно, это в будущем сохранит вам несколько недель беспокойного сна, а ваше чадо будет вам благодарно. Берегите своих детей!

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденных (ГИЭ)

Острый период

Из данного видео вы узнаете о нюансах поражения ЦНС и методах лечения данного заболевания.Подводя итог, хотелось бы отметить, что изменения вследствие данной патологии вполне обратимы, если лечение начать вовремя, а именно – в первые недели жизни малыша. Не игнорируйте первые симптомы. При появлении каких-либо подозрительных признаков данного заболевания сразу же обращайтесь к неврологу для консультации.

А вы сталкивались с поражением ЦНС у ваших детей? Какие методы лечения вам были назначены? Каким был результат? Расскажите о своем опыте в комментариях.

ГИЭ – это наиболее распространенное патологическое обнаружение в мозге новорожденных. Заболевание происходит внутриутробно, внутриматочно и послеродово. Оно вносит значительный вклад в процент смертей новорожденных, в различные формы двигательного и психологического нарушения.

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия связана с целым рядом причин, среди которых:

  • преждевременное отделение плаценты;
  • компрессия пуповины;
  • непрогрессирующие роды;
  • травма ЦНС при родах;
  • аномалии верхних дыхательных путей;
  • аспирация околоплодных вод;
  • пневмоторакс;
  • врожденная диафрагмальная грыжа;
  • трахео-эзофагеальная фистула;
  • пневмония надпочечников и другие факторы.

Ключевые слова

  • гипоксия

  • недоношенность

  • церебральная ишемия

  • внутричерепное кровоизлияние

  • внутрижелудочковое кровоизлияние

  • внутричерепное давление

  • внутриглазное давление

  • мышечная дистония

  • задержка моторного развития

  • задержка психомоторного развития

  • гидроцефальный синдром

  • гипертензионный синдром

  • гемипарез

  • гемиплегия

  • диплегия

  • тетрапарез

  • тетраплегия

  • атаксия

  • гипоксия

  • недоношенность

  • церебральная ишемия

  • внутричерепное кровоизлияние

  • внутрижелудочковое кровоизлияние

  • мышечный гипертонус

  • мышечная дистония

  • задержка моторного развития

  • задержка психомоторного развития

  • гемипарез

  • гемиплегия

  • диплегия

  • тетрапарез

  • тетраплегия

  • атаксия

Список сокращений

ДЦП – детский церебральный паралич

КТ – компьютерная томография

ребенок в кювезе

КФК – креатинфосфокиназа

МРТ — магнитно-резонансная томография

НБО – наследственные болезни обмена веществ

НМТ – низкая масса тела

НСГ – нейросонография

ОНМТ – очень низкая масса тела

определение гипоксических поражений цнс

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЩФ – щелочная фосфотаза

ЭНМГ – электронейромиография

ЭНМТ – экстремально-низкая масса тела

  1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Конова С.Р. и др. Разноуровневая система оказания комплексной реабилитационной помощи детям с хронической патологией и детям-инвалидам. Методические рекомендации М.: НЦЗД РАМН. 2012. 29 с.

  2. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации как фактор национальной безопасности. Пути решения существующих проблем. Справочник педиатра. 2006; 3: 9-14.

  3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Волынец Г.В., Ильин А.Г., Конова С.Р. и др. Определение ограничений жизнедеятельности у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. М.: ПедиатрЪ. 2013. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада -Х. 2001. 640 с.

  4. Барашнев Ю.И. Особенности здоровья детей, родившихся с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 204; 49(5): 12

  5. Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Зайнитдинова Р.С. Немедикаментозные методы восстановительного лечения детей с перинатальным поражением нервной системы. Рос. педиатр. ж. 2011; 3:55-56.

  6. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. Под ред. Г.В. Яцык. М. ПедиатрЪ 2012.156с.

  7. Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Психомоторное развитие как критерий неврологического развития здоровья недоношенного ребенка. Леч.врач.2004; 5: 21-57.

  8. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации. М ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава». 2007.88 с.

  9. Митиш М.Д. Отдаленные последствия перинатальных поражений мозга у детей. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М.2004 25с.

  10. Неонатология. Под ред. Т.Л.Гомеллог, М.Д. Каннигам. Пер. с англ. М.: Медицина 1995. 640 с.

  11. Неонатология: национальное руководство. Под ред. Н.И. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 848с.

  12. Пальчик А.Б., Фёдорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. М.: Медпресс. 2011. 352 с.

  13. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. СПб.: Питер.2000. 224с.

  14. Педиатрия. Под ред Дж Грефе. М.: Практика.1997. 912 с.

  15. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Л.С. Намазовой-Барановой. М. 2013. с.172-204

  16. Пшениснов К.В. Диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб, 2009.24 c.

  17. Руководство по педиатрии. Неонатология. Под редакцией Г.В. Яцык, Г.А. Самсыгиной. М.:Династия. 2006. 464 с.

  18. Современные медико-социальные проблемы неонатологии. Под ред. А.А. Баранова, Г.В. Яцык. М.2015. ПедиатрЪ. С 225-301

  19. Шабалов Н.П. Асфиксия новорожденных. М.: Медицина. 1990. 310 с.

  20. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: Мед-пресс-информ. 2004.Т.1.608 с.

  21. Шилко В.И., Зеленцова В.Л., Попова Н.П. Опыт реабилитации недоношенных детей с перинатальным поражением мозга. Росс. вестн. перинатолог. и педиатр. 2003;2:43-47.

  22. Шмаков А.Н., Конхно В.Н.. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации). Новосибирск: Коста.2009.165 с.

  23. Яцык Г.В. Выхаживание глубоконедоношенных детей. Медицинская газета. №66. 26 августа 2005 г. (электронная версия).

  24. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Избранные лекции по педиатрии. Под редакцией А.А. Баранова, Р.Р. Шилаева, Б.С. Каганова. М.: Династия. 2005 .С.57-67.

  1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Конова С.Р. и др. Разноуровневая система оказания комплексной реабилитационной помощи детям с хронической патологией и детям-инвалидам. Методические рекомендации М.: НЦЗД РАМН. 2012. 29 с.

  1. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации как фактор национальной безопасности. Пути решения существующих проблем. Справочник педиатра. 2006; 3: 9-14.

  1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Волынец Г.В., Ильин А.Г., Конова С.Р. и др. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к общению» («Общение») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. М.: ПедиатрЪ. 2013. 64 -96 с.

  2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада -Х. 2001. 640 с.

  3. Барашнев Ю.И. Особенности здоровья детей, родившихся с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 204; 49(5): 12

  4. Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Зайнитдинова Р.С. Немедикаментозные методы восстановительного лечения детей с перинатальным поражением нервной системы. Рос. педиатр. ж. 2011; 3:55-56.

  5. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. Под ред. Г.В. Яцык. М. ПедиатрЪ 2012.156с.

  6. Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Психомоторное развитие как критерий неврологического развития здоровья недоношенного ребенка. Леч.врач.2004; 5: 21-57.

  7. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации. М ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава». 2007.88 с.

  8. Митиш М.Д. Отдаленные последствия перинатальных поражений мозга у детей. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М.2004 25с.

  9. Неонатология. Под ред. Т.Л.Гомеллог, М.Д. Каннигам. Пер. с англ. М.: Медицина 1995. 640 с.

  10. Неонатология: национальное руководство. Под ред. Н.И. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 848с.

  11. Пальчик А.Б., Фёдорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. М.: Медпресс. 2011. 352 с.

  12. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. СПб.: Питер.2000. 224с.

  13. Педиатрия. Под ред Дж Грефе. М.: Практика.1997. 912 с.

  14. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Л.С. Намазовой-Барановой. М. 2013. с.172-204

  15. Пшениснов К.В. Диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб, 2009.24 c.

  16. Руководство по педиатрии. Неонатология. Под редакцией Г.В. Яцык, Г.А. Самсыгиной. М.:Династия. 2006. 464 с.

  17. Современные медико-социальные проблемы неонатологии. Под ред. А.А. Баранова, Г.В. Яцык. М.2015. ПедиатрЪ. С 225-301

  18. Шабалов Н.П. Асфиксия новорожденных. М.: Медицина. 1990. 310 с.

  19. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: Мед-пресс-информ. 2004.Т.1.608 с.

  20. Шилко В.И., Зеленцова В.Л., Попова Н.П. Опыт реабилитации недоношенных детей с перинатальным поражением мозга. Росс. вестн. перинатолог. и педиатр. 2003;2:43-47.

  21. Шмаков А.Н., Конхно В.Н.. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации). Новосибирск: Коста.2009.165 с.

  22. Яцык Г.В. Выхаживание глубоконедоношенных детей. Медицинская газета. №66. 26 августа 2005 г. (электронная версия).

  23. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Избранные лекции по педиатрии. Под редакцией А.А. Баранова, Р.Р. Шилаева, Б.С. Каганова. М.: Династия. 2005 .С.57-67.

Читайте также:  Питание после инсульта головного мозга: примерное меню

Приложение Г1. Алгоритм диагностики пациента с  Последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами

техника массажа маленькому ребенку

Перинатальное поражение центральной нервной системы, сокращенно ППЦНС, представляет собой целый ряд патологий, которые имеют отношение к сбоям в функционировании мозга и аномалиям развития в его строении. Наблюдаются подобные отклонения от нормы у детей в перинатальный период, временные рамки которого находятся в промежутке с 24 недели беременности и до первых 7 дней жизни после рождения включительно.

В настоящий момент ППЦНС у новорожденных – достаточно распространенное явление. Такой диагноз устанавливают у 5-55% малышей. Сильный разброс показателей обусловлен тем, что часто поражения ЦНС подобного рода проходят легко и быстро. Случаи тяжелых форм перинатального поражения встречается у 1-10% детей, которые появились на свет в назначенный срок. Более подвержены недугу недоношенные младенцы.

Роды всегда связаны с риском травмы головы и позвоночника у новорожденных. Обычно травмы вызываются диспропорцией между размером головы и шириной родового канала, патологическим положением плода в матке, использованием щипцов и другими факторами. Существует ряд типичных состояний при травмах головы:

  • Родовая опухоль. Скопление серозного геморрагического транссудата между сухожильным шлемом и надкостницей. Симптомы включают отек кожи и подкожной клетчатки, диаметром около 6 см, возникающие в месте налегания головы на шейку матки. В патологическом положении плода родовая опухоль может находиться в другом положении. Отек исчезает через 24 часа после родов.
  • Кефалогематома. Это субпериостальная гематома над выпуклостью плоских черепных костей. Размер варьируется от 1 см до размера теннисного мяча. Отек не распространяется за край пораженной кости.
  • Отступ черепной кости. Это вдавливание гибкой плоской кости черепа новорожденного, диаметром 3-4 см. Внутри кости обычно присутствует трещина.
  • Переломы плоской кости имеют форму щелей, идущих радиально и периферически от приподнятой части кости. Часто встречается сочетание с кефалогематомой.
  • Остеодиастаз затылочной кости. У новорожденного затылочная кость состоит из 4 частей, связанных синхондрозом. При сдвиге синхондроза может произойти разрыв синусов твердой мозговой оболочки и повреждение ствола мозга.
  • Деформация головы. Приблизительно сферическая форма зрелой головки плода в процессе рождения несколько расширяется цилиндрически. В узких родовых путях деформация чрезмерна, края плоских костей движутся друг над другом, повышая риск травмы мозга.

Термины и определения

Экстремально-низкая масса тела (ЭНМТ) – масса тела при рождении от 500 до 999 грамм

Очень низкая масса тела (ОНМТ) – масса тела при рождении от 1000 до 1499 грамм

схема развития нервной системы

Низкая масса тела (НМТ) – масса тела при рождении от 1500 до 2499 грамм

Перинатальные поражения нервной системы у новорожденных – ряд состояний и заболеваний головного, спинного мозга и периферических нервов, объединённых в общую группу по времени воздействия повреждающих факторов.

К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды. Антенатальный период начинается с 22 недели внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта. Интранатальный период включает в себя акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка.

Дети первого года жизни с диагнозом: последствия перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами состоят в группе риска по формированию детского церебрального паралича [1-3].

Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом мышечного гипотонуса – поражение головного мозга в определенный период его развития с последующим формированием патологического мышечного тонуса по гипотоническому типу.

ребенок плачет у мамы на руках

Наиболее часто заболевание является исходом перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия P91.0, Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II, III степени P52, Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного P91.

У недоношенных детей, особенно родившихся с ЭНМТ, ОНМТ мышечная гипотония регистрируется на протяжении первого полугодия жизни. И в последующем мышечный тонус может измениться с формированием гипертонуса.

Также мышечная гипотония является симптомом токсико-метаболических нарушений функций нервной системы (Р 04 – Р 04.4), при патологии соединительной ткани (врожденная дисплазия связочного аппарата, синдромы Элерса-Данлоса и Марфана, синдром несовершенного остеогенеза), при метаболических (гиперкальциемия, рахит, фенилкетонурия) и эндокринных (гипотиреоз) нарушених.

Приложение В. Информация для пациентов

Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с мышечным гипотонусом – заболевание являющееся исходом перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия P91.0, Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II, III степени P52, Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного P91.

У недоношенных детей, родившихся с ЭНМТ, ОНМТ, на протяжении первых 6 месяцев жизни часто отмечается период «мнимого благополучия». Для детей, родившихся доношенными, недоношенными с низкой массой тела характерным является постепенное развитие стойких двигательных нарушений. Неврологические симптомы проявляются по мере созревания нервной системы ребенка.

Апоптоз (отсроченная запрограммированная гибель нейронов) может быть обратима, потому у врача появляется время для предотвращения гибели нейрона – так называемое «терапевтическое окно».

Прогноз зависит от тяжести поражения центральной нервной системы, эффективности проводимого лечения.

ребенок смеется

Проведение раннего, этапного восстановительного лечения/реабилитации определяет более благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей, в некоторых случаях предотвращая их инвалидизацию.

Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами – заболевание являющееся исходом перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия P91.0, Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II, III степени P52, Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного P91.

Особенности развития и поражения Цнс у новорожденных

  • Доброкачественная внутричерепная гипертензия (G 93.2). (Перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая энцефалопатия).

  • Расстройство вегетативной автономной нервной системы. (G90.9) (Перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая энцефалопатия).

  • Гидроцефалия нормального давления (G91.2). Последствия перинатальной церебральной ишемии-гипоксии III ст.

После родов детей в обязательном порядке осматривает неонатолог, проводя оценку степени гипоксии. Именно он может заподозрить перинатальное поражение по изменениям в состоянии новорожденного. Заключение о наличии патологии подтверждается или опровергается в первые 1-2 месяца. В течение всего этого времени кроха находится под наблюдением врачей, а именно невролога, педиатра и дополнительного специалиста узкой направленности (если требуется). Отклонения в работе нервной системы требуют особенного внимания, чтобы суметь вовремя их скорректировать.

  • Последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия II степени). Синдром мышечного гипотонуса. Задержка психомоторного развития. Недоношеннность 28 недель в анамнезе. Постконцептуальный возраст 32 недели.

  • Вялая тетраплегия (G 82.3). (Перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая энцефалопатия).

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами последствий перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) с синдромом мышечного гипотонуса являются перинатальные поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза: церебральная ишемия II, III степени, внутричерепное кровоизлияние II, III степени.

Гипоксия плода – неспецифическое проявление различных осложнений беременности и родов, прежде всего токсикозов беременных. Степень и выраженность токсикоза, его связь с экстрагенитальной патологией женщины (особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы) определяют длительность и выраженность гипоксии плода, центральная нервная система которого наиболее чувствительна к кислородной недостаточности.

Антенатальная гипоксия приводит к замедлению роста капилляров головного мозга, увеличивает их проницаемость. Возрастают проницаемость клеточных мембран и метаболический ацидоз, развивается ишемия мозга с внутриклеточным ацидозом. Антенатальная гипоксия часто сочетается с интранатальной асфиксией. Частота первичной асфиксии составляет 5%.

Наиболее часто геморрагический инфаркт и ишемия развиваются у плодов и новорожденных в области перивентрикулярных сплетений – субэпендимально в сочетании с поражением вещества мозга. Кровоизлияние может происходить также в боковые желудочки мозга и в субарахноидальное пространство. Помимо описанных изменений, морфологическим субстратом гипоксии, как правило, является полнокровие мозга, его общий или локальный отек.

В патогенезе гипоксически-травматических и гипоксически-ишемических энцефалопатий причины и следствия меняются местами, переплетаются в сложных «порочных кругах». Нарушение гемодинамики (макро- и микроциркуляции) приводят к многовариантным метаболическим сдвигам (нарушение кислотно-основного состояния и электролитного баланса, дестабилизация клеточных мембран, гипоксемия и тканевая гипоксия), а эти сдвиги в свою очередь усугубляют расстройства микроциркуляции.

У недоношенных детей повреждающее действие внутриутробной гипоксии потенцируется незрелостью сосудов головного мозга, дезадаптацией в интранатальном периоде.

В последние годы расшифрованы тонкие механизмы патогенеза гипоксически-ишемических поражений мозга. Установлена роль выброса свободно-радикальных веществ и нарушений перекисного окисления липидов в повреждении мембран нервных клеток, роль блокады кальциевых каналов, страдания энергетических субклеточных структур – в первую очередь митохондрий.

типы повреждений нервной системы

Установлено, что повреждающее воздействие различных факторов может реализоваться как в форме быстрой гибели клетки (нейрональный некроз), так и в форме отсроченной, замедленной гибели – апоптоз.

Последний механизм может быть обратимым, т.е. у врача появляется время для предотвращения гибели клетки – так называемое «терапевтическое окно». Установлено, что пострадавшие нейроны через межнейронные связи могут обусловить каскады патологических реакций, которые так же необходимо купировать, что обусловливает необходимость своевременного лечения и реабилитации детей с перинатальной патологией [4, 16, 19, 20, 22].

Повреждающее действие непрямого билирубина на структуры головного мозга при гемолитической болезни новорожденных приводит к развитию билирубиновой интоксикации, сопровождающейся в первой фазе глубоким угнетением ЦНС с нарастающей гипотонией.

Токсические поражения нервной системы у плода и новорожденных, возникающие при применении анестезии и анальгезирующих средств у матери во время беременности, родов и родоразрешении, прием матерью опиатов и транквилизаторов, потребление табака, алкоголя, наркотиков и других препаратов в перинатальном периоде, также сопровождается синдромом мышечного гипотонуса.

Среди причин перинатальных поражений мозга ведущее место занимает внутриутробная и интранатальная гипоксия плода, второе по значимости место принадлежит фактору механической травматизации ребенка в процессе родов – как правило, в сочетании с той или иной выраженностью, предшествующей внутриутробной гипоксии.

  1. Внутриутробная гипоксия плода.

  2. Интранатальная гипоксия плода.

  3. Механическая травматизация в процессе родов.

  4. Инфекционные (вирусные) факторы.

  5. Токсические факторы.

  6. Наследственные факторы.

  7. Сочетание перечисленных факторов.

У недоношенных детей повреждающее действие внутриутробной гипоксии потенцируется незрелостью, дезадаптацией в интранатальном периоде. Фактор незрелости предрасполагает к механической травматизации ребенка, особенно при аномальных вставлениях, тазовых предлежаниях, некоторых акушерских пособиях. Возможна травматизация шейного и грудного отделов спинного мозга при защите промежности и даже при кесаревом сечении с так называемым косметическим разрезом (недостаточным для щадящего выведения головки ребенка).

ребенок играет в счеты

Хроническая внутриутробная интоксикация может иметь как неспецифическое повреждающее воздействие (гипоксия), так и вызвать четко очерченные метаболические нарушения и, соответственно, специфические клинические синдромы – алкогольный синдром плода, никотиновый синдром, наркотический абстинентный синдром.

В последние годы расшифрованы тонкие механизмы патогенеза гипоксически-ишемических поражений мозга. Установлена роль выброса свободно-радикальных веществ и нарушений перекисного окисления липидов в повреждении мембран нервных клеток, роль блокады кальциевых каналов, страдания энергетических субклеточных структур – в первую очередь митохондрий.

Установлено, что повреждающее воздействие различных факторов может реализоваться как в форме быстрой гибели клетки (нейрональный некроз), так и в форме отсроченной, замедленной гибели – апоптоз. Последний механизм может быть обратимым, т.е. у врача появляется время для предотвращения гибели клетки – так называемое «терапевтическое окно».

1.3 Эпидемиология

По данным эпидемиологических исследований частота постановки диагноза «перинатальное поражение центральной нервной системы» достигает 715:1000 детей первого года жизни. В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90% детей, получающих лечение в неонатологических стационарах.

По данным эпидемиологических исследований распространенность перинатального поражения центральной нервной системы по гипотоническому типу занимает 20% среди всей перинатальной патологии нервной системы.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J38.0 – Паралич голосовых складок и гортани

G51.0 – Паралич Белла (Лицевой паралич)

ЦНС у новорожденного

G51.8 – Другие поражения лицевого нерва

G90.9 – Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное

G91.0 – Сообщающаяся гидроцефалия

G91.1 – Обструктивная гидроцефалия

G91.2 – Гидроцефалия нормального давления

G91.8 – Другие виды гидроцефалии

G93.2 – Доброкачественная внутричерепная гипертензия

P91.0 – Церебральная ишемия (до 42 недели постконцептуального возраста)

P91.1 – Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного (до 42 недели постконцептуального возраста)

P91.2 – Церебральная лейкомаляция у новорожденного (до 42 недели постконцептуального возраста)

P91.5 – Неонатальная кома

P91.8 – Другие уточненные нарушения со стороны мозга у новорожденного

P52 – Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II, III степени (до 42 недели постконцептуального возраста)

P94.2 – Врожденный гипотонус Синдром неспецифической вялости ребенка

G81.0 – Вялая гемиплегия

G82.0 – Вялая параплегия

G82.3 – Вялая тетраплегия

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на наличие:

  • Тяжелых соматических болезней матери;

  • Инфекционно-воспалительных болезней матери;

  • Вредные привычки родителей;

  • Гестоза в акушерском анамнезе;

  • Хронической гипоксии плода;

  • Асфиксии при рождении;

  • Недоношенности;

  • Перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза;

  • Наличие судорог в анамнезе;

  • Жалоб на задержку психомоторного развития;

  • Наличие неврологической симптоматики в медицинской документации;

  • Снижение устойчивости к активности

  • Гипермобильность и повышенная гибкость суставов

  • Тяжелых соматических болезней матери;

  • Инфекционно-воспалительных болезней матери;

  • Гестоза в акушерском анамнезе;

  • Хронической гипоксии плода;

  • Асфиксии при рождении;

  • Недоношенности;

  • Перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза;

  • Наличие судорог в анамнезе;

  • Жалоб на задержку психомоторного развития

  • Наличие неврологической симптоматики в медицинской документации

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано проводить осмотр пациента совместно со специалистом неврологом (подробнее Приложение Г1).

  • Проводится объективный клинический осмотр: определение общего состояния, физического развития, объективный осмотр по всем органам и системам.

  • Проводится оценка неврологического статуса ребенка первого года жизни с учетом возрастной периодизации: положения тела, позы, состояния родничков, выраженности рефлексов новорожденных, спонтанной и стимулированной двигательной активности, изменений мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, наличия патологических рефлексов, тремора, клонусов, очаговой симптоматики.

  • Оценивается психомоторное развитие, когнитивное развитие ребенка с учетом фактического и корригированного возраста (график нервно-психического обследования младенца ГНОМ, шкалы развития младенца Bayley). [6, 7, 18].

2.6 Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводится с состояниями развившимися в результате внутричерепного кровоизлияния травматического генеза, родовой травмы, дисметаболических, токсико-метаболических нарушений функции ЦНС, перинатальных инфекционных заболеваний.

Дифференциальный диагноз проводится с наследственными генетическими синдромами.

Дифференциальный диагноз проводится со спинальной амиотрофией Верднига — Гоффманна, имеющей неуклонно прогрессирующее течение с нарастающей атрофией мышц, которая может привести к гибели ребенка вследствие дыхательной недостаточности и повторных пневмоний. Поскольку спинальная амиотрофия обусловлена поражением мотонейронов спинного мозга, в ее диагностике решающее значение имеет электромиография, при которой выявляется характерный «ритм частокола» в режиме покоя.

Дифференциальный диагноз проводится с наследственными болезнями обмена веществ, причинами которых являются мутации структурных генов и под их контролем осуществляется синтез белков, выполняющих различные функции в организме. Основным клиническим проявлением НБО у детей первых месяцев жизни является выраженная диффузная мышечная гипотония, дыхательные нарушения, рвота, синдром мальабсорбции, гепатоспленомегалия и др.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *