Краниопластика – Нейрохирургия Киев

Показания для пластики костей черепа краниоорбитальной локализации

Главным показанием к пластическому хирургическому вмешательству на костях свода черепа является наличие дефекта данного костного участка. Специалисты придерживаются различных мнений по поводу взаимосвязи показаний к данному пластическому оперативному вмешательству с размерами костного дефекта. Одни считают целесообразной данную операцию при наличии дефекта черепа с диаметром не менее 2 см, другие — более 6 см, а некоторые специалисты придерживаются мнения, что наличие дефекта любых размеров, однозначно, является показанием к оперативному вмешательству, поэтому каждый отдельный случай рассматривается сугубо индивидуально.

Данное оперативное вмешательство противопоказано в случае тяжелого общего состояния больного, при очень высоком ликворном давлении и в случае, если риск операции превышает риски для жизни пациента при ее отсутствии.

Первичная краниопластика черепа показана при тяжелых травмах, когда череп существенно поврежден сильными механическими воздействиями. Своевременно проведенная пластика костей краниоорбитальной локализации позволяет в дальнейшем избежать новых пластических операций на лицевой части черепа и костях его свода, так как дефект после нее будет устранен.

Основным показанием в данном случае является срок до 2-х суток после получения травмы, но после его окончания операцию все еще можно проводить, несмотря на некоторое снижение ее эффективности. Кроме этого, пластикакраниоорбитальной области в раннем посттравматическом периоде показана после трепанации, когда череп лишен своей целостности и имеет дефект в виде отсутствия доли костной ткани.

Если состояние пациента удовлетворительно и речь идет только об устранении эстетических недостатков, то пластика целесообразна и в более поздний период. Это ранняя и поздняя краниопластика, проводимая в срок до 2 и до 12 недель, соответственно. В особенности данные виды операции показаны больным, у которых при первичной операции обнаружился спаечный процесс.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Пластика дефектов краниоорбитальной области имеет небольшое количество противопоказаний. Однако при их наличии отсрочка или даже отмена операции является обязательной. Пластика не может проводиться, если череп в области дефекта имеет инородные тела или патологический процесс: свищ, остеомиелит и прочие виды инфекций тканей головы. Нельзя проводить операцию при общем тяжелом состоянии больного, особенно при сильной внутричерепной гипертензии.

Достоверно дать оценку ситуации и определить оказания к операции может только опытный врач на очном приеме. Ключевые критерии, по которым проводится оценка показаний – это:

  • наличие самого дефекта черепа;
  • размер отверстия;
  • его локализация;
  • косметический аспект;
  • реакция самого пациента на костный дефект;
  • наличие и тяжесть нарушения со стороны нервной системы.

Показанием к данному нейрохирургическому вмешательству является наличие симптома базального истечения цереброспинального ликвора. Помимо клинических проявлений, в процессе решения вопроса о пластическом оперативном вмешательстве на костях основания черепа по поводу истечения спинномозговой жидкости из базальных отделов черепа, особое внимание уделяется выявлению причины данной патологии, поскольку лечебная тактика, основанная непосредственно на устранении симптоматики, является нецелесообразной.

Данное оперативное вмешательство противопоказано в том случае, если оно влечет за собой угрозу для жизни пациента, превышающую угрозу в случае ее не выполнения. Помимо этого, не рекомендовано выполнять данную операцию при декомпенсативных стадиях тяжелых соматических патологий (почечной, сердечной, дыхательной недостаточности, сахарном диабете).

Первоочередным показанием к краниопластике является необходимость восстановления герметичности внутричерепной полости для нормализации ликворо- и гемодинамики головного мозга, его защиты от воздействия внешних факторов. Кроме того, в качестве показания рассматривают нарушение формы черепа (наличие вдавленного участка), являющееся косметическим дефектом.

Список общих противопоказаний включает тяжелую соматическую патологию, нарушения свертывающей системы крови, грубые психические расстройства, острые общие инфекции и возраст младше 3 лет. Локальными противопоказаниями являются инфекционные процессы в зоне дефекта (свищ, нагноение, остеомиелит), выбухание мозговой ткани, выраженное повышение внутричерепного давления.

Читайте также:  КТ головного мозга цена в Москве, сколько стоит сделать компьютерную томографию головного мозга в Открытой клинике

При отсутствии противопоказаний пластику дефекта свода костей черепа рекомендуют проводить не позднее 6-12 месяцев с момента его появления. Краниопластика может выполняться непосредственно в ходе операции на черепе или головном мозге и являться ее заключительным этапом. Вмешательство, осуществляемое в течение 2-14 дней с момента первой операции называют первично-отсроченным, в течение 2-х месяцев — ранним, в более поздние сроки – поздним.

Имплантаты

С учетом происхождения различают три основных типа имплантатов, применяемых для пластики дефектов в области костей черепа. Подбор оптимального варианта замещения отсутствующего участка кости производится индивидуально с учетом размера и локализации дефекта, возраста больного, характера повреждения и других факторов. Выделяют:

  • Аутоимплантаты – трансплантаты из собственных тканей пациента. Обычно используются при вдавленных переломах, закрытии небольших и средних дефектов, особенно у детей. Могут применяться костные отломки, расщепленные и ранее удаленные костные лоскуты. Для обеспечения сохранности аутоимплантантов осуществляется автоклавирование, глубокое замораживание и содержание в стерильных условиях.
  • Аллоимплантаты — костные трансплантаты из консервированных биологических материалов. Основой для их изготовления могут быть лиофилизированные, формалинизированные или деминерализированные фрагменты костей свода черепа. Применяются ограниченно в связи с высокой вероятностью возникновения осложнений в виде выпота, развития иммунной реакции и рассасывания.
  • Эксплантаты – имплантаты из органических и неорганических материалов небиологической природы (биополимеры, метилметакрилаты, гидроксиапатит и др.). Обязательными требованиями к используемым синтетическим и полусинтетическим материалам являются прочность, пластичность, легкость, низкая электропроводность и биохимическое сродство к тканям человеческого организма.

Существует четыре вида эксплантатов. Пористые, например, гидроксиапатитное покрытие металлических пластин, имеют структуру, обеспечивающую прорастание биологическими тканями. Инертные (неактивные) материалы, например, алюминиевые или титановые пластины неспособны взаимодействовать с близлежащими тканями.

Биоактивные имплантаты, например, биостекло или биокерамика, вступают в химические связи с окружающими тканями. Резорбируемые конструкции постепенно рассасываются по мере их замещения костной тканью. Доступность и универсальность эксплантатов позволяет использовать их при любых формах, размерах и местоположениях дефектов костей черепа.

С применением лазерной стереолитографии стало возможным быстрое изготовление эксплантатов необходимого размера и формы на основании трехмерных компьютерных моделей черепа, полученных при проведении компьютерной томографии. Подготовка конструкции обычно осуществляется до операции. При сложных переломах черепа имплантаты изготавливают во время вмешательства, после точного определения параметров недостающих фрагментов. После создания пресс-форм и формования эксплантатов их стерилизуют и транспортируют в операционную.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Есть перечень обязательных качеств, которыми они должны обладать:

  • достаточная прочность;
  • биосовместимость;
  • легкость;
  • пластичность;
  • не давать инфекционных осложнений;
  • не обладать канцерогенным эффектом.

Имплантаты могут быть изготовлены из собственной кости пациента (аутотрансплантаты) и быть искусственными (ксенотранстплантаты).

Для пластики костей черепа краниоорбитальной локализации применяется несколько видов имплантатов. Выбор имплантата зависит от того, какой отрезок времени прошел с момента получения травмы, какой дефект необходимо устранить и других особенностей предстоящей операции.

Существует несколько видов имплантатов, предназначенных для данного вида краниопластики, но клиническая практика показывает, что наибольшие преимущества у аутотрансплантатов, то есть костных структур, которые ранее находились на месте дефекта и которые удалось сохранить для восстановительной операции.

Металлические имплантаты в виде винтов и пластин, представлены широким выбором размеров. Их преимуществом выступает низкий риск развития воспалительных процессов местного характера.

Особенности материалов изготовления

Каждый материал для изготовления эксплантатов имеет свои преимущества, недостатки и свою область применения.

  1. Метилметакрилат обладает повышенной пластичностью, что позволяет моделировать имплантаты разных форм и размеров. Применяют данный материал часто, несмотря на риск воспалительных реакций аллергического и токсического характера.
  2. Гидроксиапатит применяется как самостоятельный материал при небольших дефектах. Если череп имеет проломы более 30 мм в диаметре, требуется усиление имплантата сеткой из титана. Не вызывает негативных реакций организма, нетоксичен, гипоаллергенен. Маленький имплантат рассасывается, замещая себя костью за 18 месяцев. Если дефект черепа обширный, края имплантата рассасываются частично, срастаясь с костью, а срединная часть остается без изменений.
  3. Титан — наиболее биосовместимый материал, пластичный, стойкий к коррозии, не вызывающий воспалений. Используется в ситуации, когда дефект распространен на придаточные пазухи. Титановый имплантат практически не создает помех при КТ и МРТ.
Читайте также:  ЦИПРАМИЛ: инструкция, отзывы, аналоги, цена в аптеках

Методика пластики дефекта костей основания черепа

Все пластические операции, направленные на устранение дефектов костей свода черепа, делятся на несколько видов, в зависимости от сроков их выполнения. Согласно такой классификации существует первичная, первично-отсроченная (до недели после травмы), ранняя (до двух месяцев), а также поздняя (более двух месяцев) краниопластика.

При грамотном выполнении данной пластической операции риск развития осложнений достаточно низок. Тем не менее, существует вероятность отторжения имплантата, инфицирования, развития внутричерепной гематомы и скопления жидкости под имплантатом. Для минимизации данных рисков, в послеоперационном периоде, пациенту необходимо находиться под наблюдением доктора.

Вмешательство проводится под общим наркозом. Из-за наличия выраженных послеоперационных или посттравматических рубцов многим пациентам также требуется кожная пластика, которая может выполняться одномоментно с пластикой дефектов костей свода или как отдельная операция, предшествующая костной пластике.

Пластика костных дефектов свода начинается с иссечения оболочечно-мозговых спаек и рубцов, сращений краев костного дефекта с подлежащими тканями. Края освежают при помощи щипцов, стараясь придать дефекту округлую форму и сделать скос по его краю. По краю имплантата также должен быть соответствующий скос.

По краям дефекта просверливают 3-4 отверстия, соответствующие отверстия делают и в подготовленном заранее трансплантате. Имплантат устанавливают так, чтобы его края плотно прилегали к краям отверстия в черепе, закрепляют проволочными швами из нержавеющей стали или титана либо толстыми шелковыми швами. Затем ушивают апоневроз и кожу.

Если пациенту требуется иная операция, то пластика костей краниоорбитальной локализации может быть проведена одновременно с ней или как завершающий этап хирургического вмешательства после того как пациент будет стабилизирован.

Начинают операцию с надреза сращений оболочечно-мозгового рубца с краями дефекта кости. В этот момент крайне важно не травмировать мозговую ткань под ним. Если для операции применяется собственная кость пациента, консервированный биоматериал или смесь на основе гидроксиапатита, края костного дефекта очищают от рубцов для качественного сращения с имплантатом.

Далее следует важнейший этап проведения пластики — интраоперационное моделирование. В его ходе нужно добиться, чтобы контур имплантата в точности повторял форму утраченного костного участка. При этом у него не должно быть острых краев. Имплантат, изготовленный с помощью стереолитографии, устанавливают на череп и закрепляют проволочными костными швами на месте дефекта.

Устанавливая имплантат, следует добиться, чтобы кость и пластина были прочно сцеплены, а отсутствие фиксации недопустимо. Простое ушивание операционной раны без фиксирования швами невозможно, так как не обеспечивает надежности закрепления и приводит к возможным смещениям имплантата. Только после его тщательного закрепления на кожу накладывают швы из шелковых нитей.

В современной клинической практике существует множество методик выполнения данной нейрохирургической пластической операции, выбор конкретного метода зависит от особенностей костных дефектов и множества других немаловажных факторов, поэтому определяется индивидуально для каждого пациента. При данной патологии чаще всего применяются интракраниальный и эндоназальный виды доступа.

Первичная краниопластика

Самой продуктивной и целесообразной считается первичная краниопластика, ее осуществляют в комплексе с хирургическим вмешательством по поводу ЧМТ и обработкой вдавленного перелома. В случае, если выполнение первичной краниопластики является невозможным — проводят первично-отсроченную или позднюю операцию.

Читайте также:  Легкие диффузные изменения биоэлектрической активности мозга

Основной задачей данного оперативного вмешательства является восстановление целостности костей свода черепа. Наряду с устранением дефектов свода черепа решается вопрос пластики мягких тканей и в некоторых случаях твердой мозговой оболочки. Как правило, реконструкция кожных покровов выполняется путем иссечения зарубцевавшейся ткани и ротации лоскутов кожи, а в случае обширных кожных дефектов осуществляется предварительное наращивание кожи посредством подкожного внедрения экспандеров. Экспандер удаляется в рамках многоэтапного оперативного вмешательства, вместе с удалением рубцов и пластикой кожи. Оперативная тактика сугубо индивидуальна для каждого пациента и зависит от размера костного дефекта, а также сопутствующих индивидуальных особенностей. Но все же базовый хирургический этап выполняется по общепринятой методике.

Тактика проведения операции

Изначально, по возможности, полностью иссекают рубец мозговой оболочки, при этом, не травмируя подлежащие мозговые ткани, разъединяют его сращения с краями дефектной кости. Края костного дефекта обнажают с целью их плотного контакта с имплантатом. Поэтому при изготовлении имплантата усилия специалистов направлены на максимально точное воспроизведение копии утраченной кости (если используется искусственный имплантат). Для профилактики послеоперационных гематом и скопления жидкости под имплантатом в нем делают небольшие отверстия, через которые подшивают твердую мозговую оболочку.

Современные методы и материалы для имплантации позволяют устранить практически любые дефекты костей свода черепа, получить в послеоперационном периоде хорошие косметические и функциональные эффекты.

Техника выполнения операции в каждом индивидуальном случае сильно отличается.

Современная медицина обладает возможностями объемного моделирования и нейронавигации, а также техническими возможностями одномоментного восполнения недостающего фрагмента кости. Имплантат изготавливается заранее или прямо в ходе операции.Операция проводится, как правило, под общим наркозом. Главная задача при установке имплантата – обеспечить его идеально плотное и герметичное прилегание к краям костного дефекта.

Возможности современной нейрохирургии, арсенал материалов и методов краниопластики позволяют сегодня закрывать дефекты любых размеров, форм и уровней сложности. Отличные косметические и функциональные результаты стали доступны сегодня каждому пациенту благодаря усилиям компании «Русский доктор». Мы объединили ведущих докторов со всего света, чтобы наши пациенты могли получить лучшее, что может предложить сегодня медицина. Позвоните нам или оставьте заявку на сайте для подробной консультации.

С пожеланиями здоровья,

Ваш «Русский доктор»

Возможные осложнения пластики костей

Самыми распространенными осложнениями оперативных вмешательств, направленных на пластику основания черепа при базальной ликворее, являются:

  • эпидуральные гематомы;
  • менингит;
  • пневмоцефалия (в основном, напряженная);
  • гипотензионный синдром;
  • инфицирование послеоперационной раны.

Для уменьшения риска развития данных осложнений пациенту назначается комплексное консервативное лечение, в состав которого входит антибиотикотерапия, препараты воздействующие на предупреждение рубцевания тканей, а также постельный режим в течении 2-3 недель. По завершению послеоперационного периода пациентам необходимо динамическое наблюдение. А также нужно стараться не сильно чихать и кашлять, поскольку это повышает внутричерепное давление.

При использовании аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде под кожно-апоневротическим лоскутом нередко скапливается реактивный выпот. Наиболее часто это наблюдается при применении формалинизированных аллоимплантатов и связано с реакцией тканей на остатки формалина. В подобных случаях после операции периодически (раз в 2-3 дня) производят пункцию экссудата.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

В перечень осложнений, которые может вызвать пластика костей краниоорбитальной области черепа входит образование под кожным лоскутом жидкости, которую удаляют путем проведения пункции или аспирации. Более серьезное осложнение — аллергический локальный менингоэнцефалит, который проявляется в виде углубления неврологических патологий и эпилептических припадков. Помочь пациентам в таких состояниях можно только срочным удалением имплантатов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *