Экстрапирамидные расстройства – это… Что такое Экстрапирамидные расстройства?

Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска

Причиной экстрапирамидных расстройств является поражение центральной нервной системы человека. Это может происходить в результате заболеваний, но также быть проявлением побочного эффекта от приема нейролептиков. Известны случаи возникновения подобных расстройств также по причине лечения антидепрессантами, приеме холиномиметиков, антиаритмических препаратов.

В основе нарушений лежит патология экстрапирамидной системы ЦНС – части мозга, включающего часть мозгового ствола и базальные ганглии. Экстрапирамидная система отвечает за сокращения мускулатуры, координацию и скорость движений, способность мышц к согласованным действиям для удержания равновесия и обеспечения мобильности и т.п.

Кроме того, данная система тесно связана с эмоциями и высшей нервной деятельностью: концентрацией внимания, уравновешенностью, памятью, интеллектуальными способностями. Поэтому нарушения в экстрапирамидной сфере приводят к снижению социальной активности, нетрудоспособности, социальной изоляции, трудностями при самообслуживании.

По продолжительности и характеру течения выделяются три формы экстрапирамидных расстройств:

  • Острая форма – патологические проявления возникают быстро как реакция на прием препаратов, но после прекращения приема так же быстро исчезают.
  • Затяжная форма – симптомы проявляются не сразу, а только после длительного лечения нейролептиками; после отмены препарата они постепенно проходят.
  • Хроническая форма – расстройство возникает после нескольких лет лечения препаратами и остается на всю жизнь, независимо от дальнейшего приема лекарства.

Если экстрапирамидное расстройство развивается при поражении ЦНС на почве заболевания ЦНС, травмы головы, то его симптомы могут значительно затруднять лечение основной патологии.

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина[5].

Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме галоперидола и трифтазина, даже в сочетании с антихолинергическими препаратами[6]; в меньшей степени — при приёме атипичных нейролептиков: рисперидона (рисполепта), оланзапина (Зипрексы), клозапина (азалептина), кветиапина (сероквеля), арипипразола (абифилая) и т. п.

, хотя такие случаи отмечаются тоже[7][8][9]; при использовании, например, амисульприда (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по результатам одного из исследований, составляет 14,9%[10]. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как хлорпромазин (аминазин) и тиоридазин (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон[11] и, возможно, кветиапин[12] реже вызывают нейролептический синдром.

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены).

Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[13][14][15]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)[16].

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, поздняя дискинезия[17]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются антихолинергические препараты, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[18].

Нейролептические экстрапирамидные расстройства принято делить на две большие группы: ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых дней либо недель после начала приёма нейролептика или же на фоне увеличения его дозы, обычно регрессируют вскоре после отмены препарата или при переводе пациента на атипичный антипсихотик.

Мозг

Поздние возникают вследствие длительного (в течение нескольких месяцев или нескольких лет) приёма антипсихотика, иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже необратимый характер[6]. Развитие ранних экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем поздних экстрапирамидных нарушений (поздней дискинезии)[8].

Экстрапирамидные расстройства снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[9][10][11]. Они осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств, и приводят к дополнительной социальной стигматизации пациентов[12].

В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приёме нейролептиков (например, акатизией)[13]. Неврологическим проявлениям экстрапирамидных расстройств могут сопутствовать и такие проявления, как депрессия, ажитация с раздражительностью, назойливость, персеверации мышления, явления «истеризации» психики и др.[14]

Читайте также:  Шизоаффективное расстройство депрессивный тип: особенности, диагностика, лечение

Патогенез экстрапирамидных расстройств не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в основе этих нарушений лежат блокада дофаминовых рецепторов, компенсаторное усиление синтеза и высвобождения дофамина (а также — усиление высвобождения дофамина вследствие блокады пресинаптическихD2-рецепторов), усиление высвобождения глутамата вследствие блокады дофаминовых рецепторов, регулирующих активность глутаматергических кортикостриарных терминалей, эксайтотоксическое действие глутамата на ГАМК-ергические нейроны и избыточная активность глутаматергических субталамических нейронов.

В результате избыточной деятельности глутамата развивается дисбаланс в нейротрансмиттерной системе, активируются процессы окислительного стресса, который является одним из основных факторов, способствующих повреждению нейронов базальных ганглиев. Антипсихотики, благодаря своей липофильности, способны встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм нейронов[6].

Развитие паркинсонизма связывают также с опосредованным влиянием на мускариновыехолинергические рецепторы. Холинолитическое и дофаминблокирующее действие нейролептиков обычно реципрокно[прим 1]: в нигростриальной области D2-рецепторы сдерживают высвобождение ацетилхолина, при блокаде более чем 70 % D2-рецепторов происходит чрезмерная активация холинергической системы[15].

https://www.youtube.com/watch?v=RC3W_cJBvv4

Для возникновения экстрапирамидных расстройств необходим уровень связывания D2-рецепторов от 75 % и выше[16]. Риск экстрапирамидных расстройств существует, в большей или меньшей степени, при применении всех антипсихотических средств, хотя некоторые из экстрапирамидных нарушений (например, поздняя дискинезия) чаще возникают при терапии типичными нейролептиками.

Относительно меньшее побочное экстрапирамидное действие, как правило, отмечается у антипсихотиков, обладающих значительной антихолинергической активностью; установлено, что способность типичных нейролептиков вызывать экстрапирамидные расстройства возрастает с определённой закономерностью от алифатических к пиперазиновым производным фенотиазина и к бутирофенонам[4], то есть от нейролептиков с выраженной антихолинергической активностью к нейролептикам, сильно блокирующим дофаминовые рецепторы и слабо — ацетилхолиновые.

При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются корректоры, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[18]. Например, холинолитики в стандартных клинических дозах могут ухудшать когнитивные функции пациентов, а также приводить к уменьшению антипсихотического эффекта нейролептиков[6][19];

кроме того, их приём может приводить к злоупотреблению ими по причине анксиолитических (противотревожных) свойств и способности вызывать эйфорию[6]. По данным некоторых исследователей, холинолитики провоцируют развитие поздней дискинезии[6]. Назначение холинолитиков одновременно с назначением нейролептиков для профилактики экстрапирамидных нарушений абсолютно недопустимо; их следует назначать лишь по показаниям — для лечения уже возникших нейролептических экстрапирамидных расстройств[19][20].

Экстрапирамидные расстройства отмечались у новорождённых, чьи матери принимали антипсихотики во время третьего триместра беременности[21].

Нейролептический паркинсонизм

Паркинсонизм встречается в 15—60 % случаев при приёме антипсихотиков[22], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути[23] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина[6].

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков[19], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути[20] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания.

Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше.

Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД.

Читайте также:  Диссоциативное расстройство идентичности: множественное расстройство личности

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии;

пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками.

Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД.

ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены.

Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Ее клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине.

Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет).

Некоторым особняком среди экстрапирамидных нарушений стоит злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Это относительно редкое, но очень опасное нарушение работы ЦНС, вызванное длительным приемом нейролептиков. Он потенциально опасен для жизни. Основной «удар» приходится на сердце пациента. Ситуация усугубляется, если у больного и до возникновения нарушения были патологии сердечно-сосудистой системы и болезни сердца. Кардиальная (сердечная) патология существенно увеличивает риск смертельного исхода.

Впервые это нарушение было описано J.Delay и соавт. в 1960 году. У больных, проходивших терапию галоперидолом. ЗНС развивается у разных пациентов, как у психических больных, так и у здоровых. Но чаще всего наблюдается у больных шизофренией и аффективными расстройствами. Частота встречаемости не зависит от пола и возраста. ЗНС может развиться после резкого увеличения дозы нейролептиков, иногда возникает после отмены психотропных медикаментозных средств.

В клинике нарушения наблюдаются такие симптомы как мышечная ригидность, центральная гипертермия (серьезное нарушение терморегуляции, температура тела зависит от окружающей среды), тремор, дискенезия. Нередки тахикардия, кожные покровы бледные, давление неравномерное. Среди тяжелых нарушений после ЗНС можно отметить инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен голени, почечная недостаточность, нарушения работы сердца, сепсис и многие другие. Часто невозможно отграничить ЗНС от фебрильной шизофрении.

Сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство. Может развиться в любые сроки после начала лечения или увеличения дозы антипсихотика (от нескольких часов до дней, месяцев и лет), однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24—72 часов, в 2/3 случаев — в первую неделю лечения.[82]

Читайте также:  Тест на невроз, обсессивно компульсивное расстройство, экспресс диагностика

Примечания

  1. 1234Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). “Drug-induced parkinsonism“. Expert Opin Drug Saf5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
  2. Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). “Drug-induced parkinson syndromes” (in French). Therapie59 (1): 105–12. PMID 15199676.
  3. Blanchet PJ (March 2003). “Antipsychotic drug-induced movement disorders”. Can J Neurol Sci30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
  4. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
  5. 12 Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
  6. Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN (December 2008). “A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation“. J Clin Psychiatry69 (12): 1869–79. PMID 19192477.
  7. Bharadwaj R, Grover S (July 2008). “Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports“. J Clin Psychiatry69 (7): 1189–91. PMID 18687022.
  8. López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A (June 2008). “Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms“. J Clin Psychopharmacol28 (3): 352–3. DOI:10.1097/JCP.0b013e318172757f. PMID 18480698.
  9. Sahoo S, Ameen S (April 2007). “Acute nocturnal akathisia induced by clozapine“. J Clin Psychopharmacol27 (2): 205. DOI:10.1097/01.jcp.0000248618.49789.55. PMID 17414247.
  10. Müller M, Eich F, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C (May 2009). “Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder“. J. Psychopharmacol. (Oxford)23 (3): 278–86. DOI:10.1177/0269881108089806. PMID 18562411.
  11. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). “Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis“. Lancet373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
  12. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002). “Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function”. CNS Drugs16 (1): 23–45. PMID 11772117.
  13. Kim JH, Byun HJ (March 2009). “Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism“. Hum Psychopharmacol24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
  14. Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). “Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia“. Parkinsonism Relat. Disord.14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
  15. 12345 Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
  16. Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). “Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia“. Eur Child Adolesc Psychiatry17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
  17. Sachdev P (June 2004). “Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study“. Aust N Z J Psychiatry38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
  18. Gray R, Gournay K (June 2000). “What can we do about acute extrapyramidal symptoms?“. J Psychiatr Ment Health Nurs7 (3): 205–11. PMID 11249313.
  19. Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). “Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa“. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr.51 (6): 850–4. PMID 2900293.
  20. Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). “Atypical parkinsonism” (in Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen.128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
  21. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a reviewFundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
  22. Fann WE, Lake CR (August 1976). “Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic-induced parkinsonism“. Am J Psychiatry133 (8): 940–3. PMID 782262.
  23. Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
  24. Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patientsBr J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
  25. Pullen GP, Best NR, Maguire J (September 1984). “Anticholinergic drug abuse: a common problem?”. Br Med J (Clin Res Ed)289 (6445): 612–3. PMID 6432211.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *