КМН — Алемтузумаб, инструкция по применению, как принимать, когда принимать, противопоказания, побочные действия

Нервы – это провода!

Говоря просто, нервы – не что иное, как электрические провода, только проводником является не металл, а электрохимический процесс в мембранах нервных клеток. Максимальная скорость проведения импульса – до 120 м в секунду, этого вполне хватает для обеспечения самых быстрых реакций. Но что будет, если изоляция провода повреждена?

Представьте, что толстый кабель, который питает целый дом, имеет некачественную наружную или внутреннюю оплетку. Тогда провода начинает искрить, и возникают различные варианты короткого замыкания. Поэтому если в распределительном щите, где-то в подвале поврежден кабель, то эти последствия могут проявиться очень далеко от места повреждения.

Так, например, свет может погаснуть выборочно в нескольких квартирах, который снабжаются электричеством из пораженного участка. В результате в одной квартире станет темно, в другой – выключится стиральная машина, а в третьей перестанет работать компьютер. Примерно такая же ситуация и происходит с рассеянным склерозом.

При нём нарушаются все виды чувствительности, а в дальнейшем развиваются параличи, которые могут приводить к полной неподвижности. Доказано, что рассеянный склероз – это аутоиммунное заболевание. В организме формируются вредные антитела, которые индуцируют процесс воспаления, и сами разрушают миелиновую оболочку собственных нервных структур, считая ее за чужеродную.

Известно, что рассеянный склероз – это самая частая причина инвалидности у молодых лиц, связанная с нервными заболеваниями. Важно, что при рассеянном склерозе никогда не страдает интеллект, и люди полностью осознают прогрессирование своего недуга, оставаясь в здравом уме и ясной памяти. В настоящее время в Европе более 700 тысяч человек живёт с этим диагнозом, а всего в мире насчитывается более 2,5 млн. пациентов с рассеянным склерозом. Как же проявляется это заболевание и как протекает?

Лемтрада против рассеянного склероза

Концентрат для приготовления раствора для инфузий бесцветный или светло-желтого цвета, прозрачный или опалесцирующий.

Вспомогательные вещества: динатрия эдетата дигидрат – 0.0187 мг, фосфатный забуференный солевой раствор pH 7.2 (калия хлорид – 0.2 мг, калия дигидрофосфат – 0.2 мг, натрия хлорид – 8 мг, динатрия гидрофосфат безводный – 1.15 мг (соответствует 1.44 мг динатрия гидрофосфата дигидрата), полисорбат 80 – 0.1 мг, вода д/и – до 1 мл).

1.2 мл – флаконы бесцветного стекла (тип I) вместимостью 2 мл (1) – упаковки пластиковые контурные (1) – пачки картонные.

Препарат Lemtrada, выпускаемый фармацевтической компанией Sanofi Genzyme, был включен в государственную корзину медицинских услуг еще пару лет назад, но в 2017 году критерии его назначения стали более широкими.

Lemtrada вводится внутривенно, курс лечения включает всего два этапа: в течение 5 дней подряд, а через год – повторный цикл инъекций в течение 3-х дней. В отличие от других видов терапии, в этом случае пациенты избавлены от необходимости постоянно принимать лекарства. Рецепты на препарат Lemtrada выписывает врач-невролог.

Lemtrada будет назначаться в рамках корзины государственных медицинских услуг в качестве монотерапии при рецидивах (relapsing) рассеянного склероза в следующих случаях:

  • Как вторая и более линия терапии после неудачи предыдущего курса лечения, которое проходило как минимум год, для пациентов, отвечающих одному из данных критериев:
  • перенесшие по меньшей мере одну атаку заболевания в течение последнего года на фоне предыдущего лечения, если в ходе MRI наблюдалось 9 очагов в Т2-режиме или как минимум один очаг, накапливающий контраст;
  • пациенты, у которых во время лечения годовая частота рецидивов равна или превышает число атак до начала приема лекарств.
  • Как первая линия терапии при ураганном течении болезни (два и больше рецидивов в год) с по меньшей мере одним очагом, накапливающим контраст, или увеличением очагов в Т2-режиме по результатам MRI по сравнению с предыдущими данными этого исследования.
  • Для пациентов, у которых в результате предыдущей терапии интерфероном-бета и глатирамера ацетатом развились тяжелые побочные явления, не позволяющие, по мнению врача, продолжать лечение этими препаратами.

04 СЕН 2017

Неврология, рассеянный склероз

Лемтрада — препарат против рассеянного склероза, также известный под названием алемтузумаб.

Он представляет собой моноклональное антитело, которое связывается с определенными рецепторами на поверхности иммунных клеток и меняет работу иммунитета таким образом, что он перестает атаковать нервные волокна.

В настоящее время американское Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендует использовать Лемтраду при рецидивирующих формах рассеянного склероза, после того как два или более курсов классического лечения не принесли эффекта.

Как проявляется РС?

Это болезнь может протекать по-разному. В некоторых случаях у пациента возникают периодически ухудшение состояния, затем наступает улучшение, а затем вновь ухудшение. В таком случае говорят о ремиттирующем течении. Иногда после каждого обострения больной возвращается к прежнему состоянию, а иногда улучшение всё равно не дотягивает до наилучших результатов предыдущего, а каждое последующее обострение приводит к развитию новых симптомов.

Читайте также:  Полисомнография: что это такое, как делается

Но, к сожалению, даже имея точный и, безусловно, достоверный диагноз, ни пациент, ни врач не может предугадать, какие возникнут новые симптомы. Они могут быть чрезвычайно разнообразны, и зависят от того, где именно разрушается миелиновая оболочка вструктурах центральной нервной системы. Вот наиболее распространённые первые симптомы рассеянного склероза, по которым пациент обычно и обращается к терапевту, а затем к неврологу. Обычно после рассказа о таких симптомах в результате неврологи и назначают МРТ головного мозга.

Прогноз и цели лечения

Если у вас или ваших близких в молодом, или среднем возрасте появились следующие признаки, то необходимо сразу обратиться к неврологу. Они могут свидетельствовать о процессе распада миелина:

  1. парестезии, то есть чувство онемения и покалывания в конечностях и теле, ощущение «ползания мурашек»;
  2. слабость в мышцах с одной стороны тела, слева или справа, или периодическая слабость в конечностях. Она может нарастать;
  3. снижение зрения, пелена перед глазами, снижение четкости (иногда это может быть и на одном глазу), вплоть до преходящей слепоты, эпизодическое двоение в глазах;
  4. иногда дебют рассеянного склероза связан с наличием боли в глазу и снижением зрения, так называемый ретробульбарный неврит;
  5. головокружение, тремор;
  6. спастичность и повышение тонуса мышц;
  7. тазовые нарушения.

Более половины всех пациентов с рассеянным склерозом имеет расстройства мочеиспускания. Чаще всего – это императивные позывы, когда нужно немедленно, прямо сейчас, срочно опорожнить мочевой пузырь. Вторым симптомом является рефлекторная задержка мочи, когда в туалет нужно, но сразу опорожнить пузырь не удается, необходимо некоторое время, чтобы моча пошла

К сожалению, несмотря на то, что рассеянным склерозом страдает несколько миллионов человек, за всю более чем 150-летнюю историю изучения этого заболевания не известно ни одного случая самостоятельного и полного выздоровления. Рассеянный склероз работает только в «одну сторону», состояние пациента постепенно ухудшается, а симптомы инвалидизации нарастают.

Но даже в самых тяжёлых случаях пациент умирает не от рассеянного склероза, а от осложнений, которые связаны с глубокой инвалидностью и обездвиженностью. Это гипостатическая пневмония, пролежни, парез кишечника, инфекция мочевыводящих путей и другие состояния, т знакомые всем, кто ухаживает за тяжелобольными.

Однако не стоит отчаиваться. Если диагноз поставлен рано, а терапия начата своевременно и правильно, то можно не только сделать обострения более редкими и менее выраженными, но и отсрочить наступление инвалидности. В некоторых случаях отсрочку клинически выраженных симптомов инвалидности можно сделать на 15, 20 лет, и даже дольше. Поэтому главной задачей лечения будет замедление течения болезни.

Проявляется лихорадкой, гипотензией и анемией. Специфический антидот не известен. Лечение симптоматическое.

Фармакологические свойства препарата Алемтузумаб

Алемтузумаб — антинеопластическое средство, содержащее моноклональные гуманизированные антитела (Campath-1H) на основе рекомбинантной ДНК, специфически связывающиеся с поверхностным гликопротеином CD52. CD52 экспрессируется на поверхности нормальных и злокачественных В- и Т-лимфоцитов, естественных киллеров, моноцитов, макрофагов и клеток ткани репродуктивной системы мужчин.

Антитело Campath-1H представляет собой человеческий IgG1 (вариабельные и константные участки каппа цепи) с участками, определяющими комплементарность, полученными от моноклональных антител мыши/крысы (Campath-1G).Алемтузумаб обусловливает лизис лимфоцитов посредством фиксации комплемента и антителоопосредованной клеточной цитотоксичности.

Фармакокинетику алемтузумаба изучали в многоцентровых исследованиях в возрастающих дозах с участием пациентов с неходжкинской лимфомой (НЛ) и хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ). Алемтузумаб применяли 1 раз в неделю в течение максимум 12 нед. Максимальные концентрации в сыворотке крови и AUC были пропорциональны введенной дозе.

Средний период полувыведения алемтузумаба в применявшихся дозах составил около 12 дней. Фармакокинетический профиль алемтузумаба в дозе 30 мг в/в посредством инфузии 3 раза в неделю исследовали у пациентов с ХЛЛ. Равновесная концентрация достигалась спустя примерно 6 нед лечения, хотя была отмечена значительная индивидуальная вариабельность этого показателя. Повышение концентрации алемтузумаба в сыворотке крови соответствовало уменьшению количества злокачественных лимфоцитов.

Осторожно: перегрев!

Пациенты, у которых выявляются эти симптомы, должны с самого начала вести себя очень осторожно в отношении высокой температуры и перегрева тела. Если у них и не будет рассеянного склероза, то такая предосторожность не помешает, а если всё-таки рассеянный склероз будет подтверждён, то эта тактика позволит избежать обострения, прогрессирования, и, может быть, но несколько лет отодвинет появление признаков инвалидизации.

Речь идет о том, что миелин разрушается с повышенной скоростью при высокой температуре. У таких пациентов обострение, усиление, и появление новой всей вышеперечисленной симптоматики, возникает после:

  1. длительного пребывания на солнце, в том числе после лежания на пляже;
  2. принятия горячих ванн и душа;
  3. нахождения в бане и сауне.

В некоторых случаях ухудшение может возникнуть даже после тарелки слишком горячего супа или кружки очень горячего чая. Особенно опасно таким пациентам простывать, поскольку лихорадка, как повышение температуры тела также ухудшает течение заболевания. Поэтому пациентам, у которых есть подозрение на демиелинизирующий процесс, желательно как можно меньше находиться в общественных местах в разгар эпидемии, носить одноразовую маску, избегать переохлаждений, и даже отказаться от прививок временно, по медицинским показаниям. Ведь после прививок довольно часто возникает такая побочная реакция, как гриппоподобный синдром.

Читайте также:  Фибриллярные подергивания мышц

Как диагностируется РС?

Для того чтобы поставить или опровергнуть диагноз рассеянного склероза, обязательно проводятся следующие этапы диагностики:

  1. если невролог находит специфические отклонения в неврологическом статусе, то он направляет пациента на МРТ головного мозга. Такими отклонениями могут быть наружные внутренние офтальмоплегия, нистагм, отсутствие брюшных рефлексов, пирамидная симптоматика, говорящая о признаках центрального паралича и другие симптомы, который сам пациент у себя определить не может;
  2. по данным МРТ головного мозга с контрастом, на томографе не менее 1,5 Тл, у пациента в классическом случае находят очаги демиелинизации, то есть распада той самой миелиновой оболочки.
  3. Известно, что белое вещество головного мозга – это и есть толстые и компактные пучки нервных волокон, поэтому излюбленное место локализации демиелинизирующих очагов – это область, окружающий боковые желудочки, или перивентрикулярное расположение. Если такие изменения будут обнаружены, то необходимо будет делать МРТ еще, чтобы врачи убедились, что эти очаги изменяют своё положение, количество и размеры. Если установлено соответствие жалоб, истории развития заболевания клинической картины, и есть очаги, то диагноз можно считать установленным;
  4. если же таких очагов нет, или они не очень характерны для рассеянного склероза, тогда приходится назначать спинномозговую пункцию, чтобы исследовать специфические антитела спинномозговой жидкости, так называемые олигоклональные иммуноглобулины. По современным критериям 2017 года, их можно искать, раньше, это позволят ставить диагноз рассеянного склероза точнее и достовернее.

Самое главное в диагностике – верно установить тип течения болезни, поскольку от этого зависит перечень лекарственных препаратов, которые применяются выборочно: то, что лечит при ремиттирующей форме, не показано при первично-прогредиентной, например.

Применение препарата Алемтузумаб

Алемтузумаб должен назначаться врачом, имеющим опыт антинеопластичекой терапии. Начальная доза — 3 мг/сут в виде 4 инфузий продолжительностью 2 ч. При хорошей переносимости дозу повышают до 10 мг/сут. При хорошей переносимости в дозе 10 мг/сут возможно повышение дозы до поддерживающей — 30 мг/сут. Поддерживающую дозу алемтузумаба (30 мг/сут) назначают 3 раза в неделю через день (например в понедельник, среду и пятницу) в течение не более 12 нед. У большинства пациентов достичь дозы в 30 мг/сут можно на протяжении 3–7 дней.

Всем больным рекомендуется проводить премедикацию антигистаминными и анальгетическими препаратами в таблетированной форме за 30 мин до первого введения алемтузумаба в дозе 3 мг, при каждом следующем повышении дозы и в дальнейшем — по клиническим показаниям. Рекомендуется прием 50 мг дифенгидрамина и 500 мг парацетамола.

При возникновении тяжелых побочных эффектов, связанных с инфузией, препятствующих повышению дозы, рекомендуется профилактическое назначение гидрокортизона в дозе 200 мг. Во время лечения неизбежно происходит значительное длительное уменьшение количества лимфоцитов. Количество CD4- и CD8-лимфоцитов начинает увеличиваться после прекращения лечения, но может не возвратиться к начальным уровням на протяжении более 1 года.

Это может повышать риск развития у пациентов осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. При возникновении тяжелого или серьезного инфекционного осложнения лечение препаратом следует прекратить и возобновить после исчезновения симптомов соответствующего осложнения.У всех больных, которые получают алемтузумаб, необходимо проводить гематологический мониторинг.

В случае развития гематотоксичности лечение препаратом следует прекратить до восстановления показателей гемопоэза.Во время лечения и на протяжении 6 мес после завершения терапии препаратом пациенты детородного возраста должны использовать надежные средства контрацепции.Известно, что Ig человека проникает через плацентарный барьер и таким образом потенциально может приводить к уменьшению количества В- и Т-лимфоцитов эмбриона.

Побочные эффекты препарата Алемтузумаб

Предполагается, что у свыше 80% пациентов могут возникать побочные реакции. Как правило, наиболее распространенные побочные реакции возникают на протяжении 1 нед лечения. Частота побочных реакций, описанных ниже (очень частые 10%, частые 1–10 %, редкие 0,1–1%, крайне редкие 0,01–0,1%, единичные 0,01%), базируется на данных клинических испытаний у пациентов с ХЛЛ.

Реакции, связанные с введением алемтузумаба. Очень частыми реакциями были лихорадка, озноб, тошнота, рвота, гипотензия, усталость, сыпь, крапивница, одышка, головная боль, зуд и диарея. Большинство этих реакций были слабой и умеренной степени тяжести. Острые реакции, связанные с введением алемтузумаба, обычно регистрируются на протяжении 1-й недели лечения и со временем значительно урежаются.

Инфекционные осложнения. Очень часто сообщалось об инфекционных осложнениях, включая простой герпес и пневмонию. Часто развиваются инфекционные осложнения, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе пневмония, вызванная Pneumocystis саrіniі, цитомегаловирусом; пневмония, вызванная Aspergillus и опоясывающим герпесом.

Метилпреднизолон (Метипред, Ивепред, Солу-медрол)

Изредка сообщалось, о развитии риноцеребрального мукоромикоза.Гематологические реакции. Часто сообщалось о возникновении сильного кровотечения у больных, получавших терапию алемтузумабом. У одного пациента после лечения препаратом развилась фатальная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Часто сообщалось о развитии панцитопении, течение которой может быть тяжелое.

Читайте также:  Топамакс цена в Томске от 790 руб., купить Топамакс, отзывы и инструкция по применению

Лекарственные препараты

Вообще, лечение рассеянного склероза состоит из двух больших разделов: это плановая терапия, которая показана пациенту исходя из формы заболевания в течение долгого времени (препараты ПИТРС применяются на протяжении, как минимум, нескольких лет), и это своеобразная «экстренная терапия», или купирование обострений болезни.

В лечении рассеянного склероза применяются также и обычные лекарства, которые употребляются в неврологии. Но эти симптоматические препараты не изменяют течение заболевания, и поэтому на прогрессирование инвалидности они не влияют. В России пациенты также могут получать такие средства как Церебролизин, Мексидол, Кортексин, Актовегин, Но все эти препараты не имеют доказанной эффективности, а если ими и только ими предлагается лечить рассеянный склероз – то такой врач является, как минимум, шарлатаном.

Ниже рассмотрим действительно работающие лекарства. Следует сказать, что полноценное, грамотное лечение рассеянного склероза лучшими оригинальными импортными препаратами – очень дорого. Поэтому в Российской Федерации существует регистр пациентов рассеянного склероза, и им при наличии подтвержденного диагноза полагается бесплатное лечение.

Естественно, в свете современных веяний пациентам в аптеках предлагают вначале дешёвые отечественные аналоги. Есть они и у средств для лечения РС. Но как мы видим, даже этих бесплатных гарантированных отечественных препаратов пациенты порой не получают.

Как лечить обострения?

Вначале представим, что пациенту выставлен диагноз рассеянного склероза впервые, и как раз на фоне максимально яркой картины развертывания новых неврологических симптомов, то есть в период обострения. Что нужно делать с обострением? Его нужно купировать. А поскольку, как было указано выше, рассеянный склероз – это аутоиммунное заболевание, связанное с развитием специфического воспаления, ведущего к разрушению миелина, то необходимо его подавить самыми сильными противовоспалительными препаратами, а также лекарствами из группы цитостатиков.

ПИТРС двух линий

Это русскоязычная аббревиатура. Это означает «препараты, изменяющие течение рассеянного склероза», ПИТРС. Гормоны и цитостатики, которые применяются как «тяжёлая артиллерия» при лечении обострений, сами обострение лечат, и купируют их симптомы. Но вот на само течение рассеянного склероза средства для купирования обострений практически не влияют.

Поскольку они отодвигают наступление инвалидности на долгие годы при правильном лечении, то их и назвали препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, или ПИТРС. И эти препараты бывают двух линий, первой и второй линии. Средства второй линии – это своеобразный резерв, и их назначают тем пациентам, у которых от назначения средств первой линии нет ожидаемого эффекта.

Циклофосфамид (Эндоксан, Циклофосфан)

Лекарства второй линии назначаются в том случае, если все средства первой линии оказались неэффективны. Однако если рассеянный склероз течёт быстро, прогрессирует неумолимо, и активность демиелинизирующего процесса высокая, то эти лекарства по идее могут назначаться пациенту сразу, при установлении диагноза.

Следует сразу сказать, что, несмотря на высокие цены препаратов первой линии, они кажутся несерьезными по сравнению с лекарствами второй линии ПИТРС, пожалуй, кроме митоксантрона. Почти все они являются моноклональными антителами, которые производятся с использованием современных сложнейших технологий.

Как явствует из названий, все эти препараты не знакомы простому человеку, они очень специфичны. И даже, если врач провел диагностический поиск и точно установил диагноз, тип течения и степень тяжести рассеянного склероза, и «выписал» нужное лекарство, то не следует думать, что лекарство сразу же будет пациенту назначено:

  1. комиссия по назначению ПИТРС, должна порекомендовать этот препарат;
  2. сведения должны податься в региональное учреждение здравоохранения, где пациента внесут в лист ожидания (!);
  3. должен прийти ответ из учреждения здравоохранения;
  4. для выписки препарата пациент снова осматривается неврологом (а вдруг он выздоровел, и это не шутка, ведь в МСЭ регулярно приходят инвалиды отчитываться, что у них по-прежнему нет ноги или руки);
  5. затем выписывается рецепт, он копируется в амбулаторную карту;
  6. пациент обучается выполнению инъекций, и только потом он получает препарат, если торги состоялись, и он появился в данном регионе Российской Федерации.

Но довольно часто возникают перебои, а лечение следует продолжать. В таком случае происходит тягостная замена одного средства на другое, которую почти всегда пациент переносит плохо. Почему плохо? Да потому, что все изменения у нас работают в одну сторону, и внезапная закупка вместо дешевого отеччественного средства дорогого импортного препарата, который переносится хорошо – это из области фантастики.

(Авонекс)

Конечно, иногда следует менять препараты ПИТРС и за рубежом. В идеале врач должен располагать несколькими средствами, поскольку один препарат пациенту может пойти, а второй может и не «пойти». Наконец, если изменится течение заболевания, то необходима будет вертикальная замена, то есть перевод с первой линии на вторую. Чем быстрее это будет сделано, тем лучше.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *